Cuando covid-19 golpeó el año pasado, la compañía de Travis Warner se puso más ocupada que nunca. Instala sistemas de video e Internet, y con la gente repentinamente trabajando desde casa, las llamadas solicitando servicios aumentaron.
Warner y sus empleados tomaron precauciones como usar máscaras y distanciarse físicamente, pero ir a las casas de los clientes a diario significaba un alto riesgo de exposición a covid.
“Era como esquivar balas todas las semanas”, dijo Warner.
En junio de 2020, un empleado dio positivo. Eso decidió a Warner y a su esposa a hacerse la prueba.
Debido a la disponibilidad limitada de pruebas en ese momento, condujeron 30 minutos desde su casa en Dallas hasta una sala de emergencias independiente en Lewisville, Texas. Recibieron pruebas de diagnóstico por PCR y pruebas rápidas de antígenos.
Fue un gran alivio cuando todos los resultados dieron negativo, dijo Warner. Volvió entusiasmado al trabajo.
Hasta que llegó la factura.
El paciente: Travis Warner, de 36 años, quien trabaja por cuenta propia y compró la cobertura de Molina Healthcare fuera del mercado de seguros.
Servicio médico: dos pruebas de covid, una prueba de PCR de diagnóstico, que suele tardar unos días en procesarse y es bastante precisa, y una prueba rápida de antígenos, que es menos precisa pero produce resultados en minutos.
Factura total: $56,384, incluidos $54,000 por la prueba de PCR y el saldo de la prueba de antígeno y una tarifa de servicio de urgencias. La tarifa negociada de Molina para ambas pruebas y la tarifa de la instalación ascendió a $16,915.20, que la aseguradora pagó en su totalidad.
Proveedor de servicios: SignatureCare Emergency Center en Lewisville, una de las más de una docena de salas de emergencia independientes la empresa tiene en Texas.
Contexto: A lo largo de la pandemia, abundaron las historias de precios sorprendentemente altos para las pruebas de covid. Un informe reciente de una asociación comercial de seguros indicó que “el aumento excesivo de precios por parte de ciertos proveedores sigue siendo un problema generalizado”.
Pero la factura de PCR de Warner de $54,000 es casi ocho veces más alto que el cargo que hasta ahora se había reportado, de $7,000. Los expertos en políticas de salud que KHN entrevistó calificaron la factura de Warner de “astronómica” y “uno de los más tremendos” que habían visto.
Sin embargo, es perfectamente legal. Para las pruebas de covid, como muchas otras cosas en la atención médica estadounidense, no hay límite para lo que los proveedores pueden cobrar, explicó Loren Adler, directora asociada de la USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy.
Las pruebas para Covid han estado en una categoría especial. Cuando golpeó la pandemia, a los legisladores les preocupaba que la gente decidiera no hacerse las pruebas por temor a los costos.
Por aprobaron normas que requerían que las aseguradoras pagaran las pruebas de covid sin copagos ni costos compartidos para el paciente.
Para los proveedores dentro de la red, las aseguradoras pueden negociar los precios de las pruebas, y para los proveedores fuera de la red, generalmente están obligados a pagar cualquier precio que los proveedores indiquen públicamente en sus sitios web. La sala de emergencias independiente estaba fuera de la red para el plan de Warner.
Expertos en salud dicen que, si bien la política estaba destinada a ayudar a los pacientes, sin querer les ha dado a los proveedores margen para cobrar precios arbitrarios, a veces absurdos, sabiendo que las aseguradoras deben pagar y que es poco probable que los pacientes, a quienes no se les facturará, se quejen.
“La gente va a cobrar lo que crea que pueda salirse con la suya”, dijo Niall Brennan, presidente y director ejecutivo del Health Care Cost Institute, una organización sin fines de lucro que estudia los precios de la atención médica. “Incluso una disposición perfectamente bien intencionada como ésta puede ser tergiversada por ciertos proveedores sin escrúpulos con fines nefastos”.
Un informe de KFF publicado a principios de este año encontró que los costos de las pruebas de covid en hospitales oscilaban entre $20 y $1,419, sin incluir los honorarios del médico o de las instalaciones, que a menudo pueden ser más altos que el costo de las pruebas en sí. Aproximadamente la mitad de los cargos por pruebas estaban por debajo de $200, señaló el informe, pero 1 de cada 5 superaba los $300.
“Observamos una amplia gama de precios para las pruebas de covid-19, incluso dentro del mismo sistema hospitalario”, escribieron los autores.
Siendo realistas, el costo de una prueba para covid debería ser de dos dígitos, dijo Brennan.
Medicare paga $100 por una prueba, y las pruebas caseras se venden por tan solo $24 por una prueba de antígeno o $119 por una prueba de PCR. El seguro de Warner cubrió el total de los gastos.
Pero las primas de las pólizas de seguro reflejan cuánto se paga a los proveedores. “Si la compañía de seguros está pagando sumas astronómicas de dinero por tu atención, eso significa a su vez que pagarás primas más altas”, dijo Adler.
Los contribuyentes, que subsidian los planes de seguros del mercado, también enfrentan una carga mayor cuando aumentan las primas. Incluso aquellos con cobertura médica patrocinada por el empleador sienten el dolor. Las investigaciones muestran que cada aumento de $1 en los costos de salud de un empleador está asociado con un recorte de $0.52 centavos en la compensación general de un empleado.
Incluso antes de la pandemia, la amplia gama de precios de los procedimientos comunes como las cesáreas y los análisis de sangre han estado elevando el costo de la atención médica, dijo Brennan. Estas discrepancias “ocurren todos los días, millones de veces al día”.
Resolución: cuando Warner vio que su aseguradora había pagado la factura, primero pensó: “Al menos no soy responsable de nada”.
Pero lo absurdo del cargo de $54,000 lo carcomía. Su esposa, a la que le habían hecho las mismas pruebas el mismo día en el mismo lugar, recibió una factura de $2,000. Ella tiene una póliza de una aseguradora diferente, que resolvió el reclamo por menos de $1,000.
Warner llamó a su aseguradora para ver si alguien podía explicar el cargo. Después de varias idas y vueltas con la sala de emergencias y la empresa de facturación, y varios meses de espera, recibió una carta. Dijeron que habían hecho una auditoria del reclamo y retirado el dinero que le habían pagado.
En una declaración a KHN, un vocero de Molina Healthcare escribió: “Este asunto fue un error de facturación del proveedor que Molina identificó y corrigió”.
SignatureCare Emergency Centers, que emitió el cargo de $54,000, dijo que no haría comentarios sobre la factura de un paciente específico. Sin embargo, en un comunicado, dijo que su tasa de error de facturación es inferior al 2% y que tiene un “proceso de auditoría sólido” para identificar errores. En el punto álgido de la pandemia, las salas de emergencia de SignatureCare se enfrentaron a “demandas sin precedentes” y procesaron miles de registros al día, dijo la compañía.
En el sitio web de SignatureCare, el valor de la prueba de covid ahora es de $175.
Conclusión: las pruebas de Covid deberían ser gratuitas para los consumidores durante la emergencia de salud pública (actualmente se extiende hasta mediados de octubre y es probable que se renueve por 90 días adicionales). Warner le hizo un gran favor a su aseguradora al mirar detenidamente su factura, aunque no debiera nada de su bolsillo.
Se supone que las aseguradoras tienen sistemas que señalan los errores de facturación y evitan los pagos excesivos. Esto incluye los requisitos de autorización antes de que se presten los servicios y las auditorías después de que se presenten los reclamos.
Pero “hay una cuestión de qué tan bien funcionan”, dijo Adler. “En este caso, es una suerte que [Warner] lo haya notado”.
Al menos una estimación dice que entre el 3% y el 10% del gasto en atención médica se desperdicia en sobrepagos, incluidos los casos de fraude, despilfarro y abuso.
Desafortunadamente, eso significa que la responsabilidad suele recaer en el paciente.
Siempre debes leer tu factura con atención, dicen expertos. Si el costo parece inapropiado, llama a tu aseguradora y pídeles que lo verifiquen dos veces y que te lo expliquen.
No es tu trabajo, coinciden los expertos, pero a largo plazo, menos pagos en exceso te ahorrarán dinero a ti y a otros en el sistema de atención médica estadounidense.
Bill of the Month (la Cuenta del Mes) es una investigación colaborativa de KHN y NPR que analiza y explica facturas médicas. ¿Tienes una cuenta médica interesante que quieras compartir con nosotros? ¡Cuéntanos!
Esta historia fue producida por KHN (Kaiser Health News), la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.