Cuando Es Hora De Dividir A La Familia

Los cinco miembros de la familia Wadstein tienen el más completo —y costoso— nivel de seguro de salud de Covered California, aunque los dos niños más pequeños son los únicos que lo necesitan.

Zachariah, de 8 años, y Zoey, de 2, tienen un grave trastorno metabólico, pero a la familia de El Cajon se le dijo que no podía comprar un plan rico en beneficios para ellos y uno separado, una póliza barata, para los otros tres, dijo su mamá, Christine Wadstein.

Eso está a punto de cambiar. Este mes, Covered California comenzó a hacer más fácil para las familias como los

Wadsteins elegir planes de salud diferentes para los miembros de la familia.

Por este año, la familia compró un plan del nivel platino que cubre el 90 por ciento de los costos médicos y viene con una prima mensual de alrededor de $1.100 después que se aplican los créditos impositivos, dijo Wadstein, de 34 años. Los niveles más bajos de planes cubren tan poco como el 60 por ciento de los costos médicos.

Los dos niños, Zoey y Zachariah, tienen fenilcetonuria, conocida como FCU, una enfermedad genética que puede causar discapacidad intelectual, convulsiones y trastornos psiquiátricos. Ellos comen una dieta especial, necesitan frecuentes pruebas de laboratorio y visitan al médico a menudo.

“Ahora mismo, tenemos la carga de costos realmente altos (de seguro) porque todos tenemos que estar en el mejor plan que podemos tener”, dijo Wadstein.

Bajo las nuevas reglas, los afiliados en Covered California que reciben créditos impositivos — actualmente alrededor del 90 por ciento de ellos— serán capaces de seleccionar diferentes planes para distintos miembros de la familia en la aplicación del seguro de salud por internet. Los créditos impositivos serán distribuidos proporcionalmente entre los diferentes planes.

Previamente, la aplicación de internet sólo permitía elegir múltiples planes dentro de una familia a aquéllos que no eran elegibles para créditos impositivos.

Dana Howard, vocera de Covered California, dijo que las familias que reciben créditos impositivos también podían comprar múltiples planes antes, pero tenían que llamar al servicio al cliente de Covered California para solicitarlos. Entonces, el mercado de seguros dividía manualmente a la familia entre los diferentes planes.

Pero varios agentes de seguros, que manejan a cientos de clientes de Covered California, no sabían de esta opción.

Ellos se soprendieron al escuchar que las familias que reciben créditos impositivos tenían alguna opción de dividir la cobertura antes del cambio de norma reciente.

“Yo intenté y no lo hacía”, dijo Kevin Knauss, un agente de seguros de Granite Bay, cerca de Sacramento.

Knauss dijo que los clientes a menudo le preguntan si esto es posible, y ahora el puede decir que sí.

“Va a ser grande”, predijo. “Podría ahorrarles dinero”.

Pero el ahorro de dinero no es un hecho. Las familias deben cumplir con deducibles separados y gastos de bolsillo máximos por cada plan, lo cual podría anular cualquier ahorro en las primas.

“La única razón que puedo imaginar que una familia quiera hacer esto es si tienen un miembro de la familia realmente enfermo”, dijo Darci Gutierrez, una agente de seguros de Dublin, en el condado de Alameda.

Incluso en este caso, ella le aconseja a las familias hacer cálculos.

Ellos pueden pensar que pueden ahorrar dinero poniendo a algunos miembros de la familia en un plan con primas más baratas porque son saludables y no esperan que necesiten mucha atención médica durante el año, dijo Gutierrez. Pero un accidente o enfermedad inesperados podrían resultar en costos médicos del propio bolsillo sustanciales, dijo.

Ésta es la razón: cuando se elige un plan de salud de Covered California o del mercado privado, los afiliados también deben seleccionar un “nivel de metal” (bronce, plata, oro o platino), lo que determina cuánto pagarán de su propio bolsillo para el cuidado. Los planes de bronce tienen las primas mensuales más bajas pero los costos más altos del propio bolsillo por los servicios médicos. Los planes de platino tienen las primas mensuales más altas, pero los costos de bolsillo más bajos.

El próximo año, el deducible por servicios médicos de un plan familiar de bronce será de $12.600, excluyendo los medicamentos recetados, y el máximo gasto de bolsillo sera de $13.600. El plan de platino, por el contrario, no tendrá deducible, y el máximo de bolsillo familiar será de $8.000.

Oficiales de Covered California urgen a los consumidores a pensar cuidadosamente antes de dividir a la familia en diferentes planes.

Esto es especialmente cierto para familias cuyo ingreso familiar cae entre el 138 por ciento y el 250 por ciento del nivel federal de pobreza ($16.394 a $29.700 para una persona y $33.534 a $60.750 para una familia de cuatro), dijeron.

Aquellas familias son elegibles para subsidios de costos compartidos que reducen los gastos de bolsillo, además de los créditos impositivos que hacen más bajas las primas mensuales.

Pero los afiliados deben inscribirse en un plan de plata para obtener este beneficio.

“Si la familia califica para reducciones de costos compartidos, en ese caso no hay ninguna razón para que cualquier miembro de la familia esté en un plan de platino”, dijo Howard. “No tiene sentido desde el punto de vista financiero”.

Incluso para familias que ganan demasiado para calificar para reducciones de costos compartidos pero aún son elegibles para créditos impositivos, “el plan de plata es un plan bastante fuerte”, dijo Howard.

Las familias deberían buscar la guía de agentes de seguros certificados, consejeros de inscripción certificados o representantes del servicio al consumidor de Covered California para que los ayuden a explorar estas opciones, dijo.

Oficiales de Covered California creen que nativos americanos y nativos de Alaska que son miembros de tribus reconocidas federalmente pueden beneficiarse al máximo de este cambio. Ellos —dentro de ciertos niveles de ingresos— son elegibles para un plan especial de Covered California que recorta los gastos de costos compartidos.

En algunas familias, no todos pertenecen a una tribu reconocida federalmente, y en esos casos Covered California pone manualmente a diferentes miembros de la familia en diferentes planes, dijo Howard.

Ahora ese proceso será automatizado.

En el seguro patrocinado por el empleador, dar a las familias la opción de elegir más de un plan de salud es “muy raro”, dijo Paul Fronstin, director de investigación de salud para el Employee Benefit Research Institute.

En más de 20 años, Fronstin sabe de dos empleadores que ofrecieron esta opción a sus trabajadores.

Mientras que les da opciones, los que optan por diferentes planes para los diferentes miembros de la familia están apostando esencialmente a que no tendrán gastos de atención médica lo suficientemente altos como para agotar los múltiples deducibles anuales ni los máximos de bolsillo, dijo.

“Nunca se sabe cuando uno va a terminar en una sala de emergencias”, dijo Fronstin. “Ellos eligen un plan en base al uso esperado, pero pueden estar equivocados”.

Wadstein dijo que ella está “tan aliviada” por el cambio y que explorará sus opciones durante el período abierto de inscripción, que comienza el 1 de noviembre.

“Si hubiera una posibilidad de ahorrar dinero, lo que necesitamos desesperadamente, pondría a tres de nosotros en un plan de plata y a los dos niños en el plan de platino”, dijo.

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