La temporada anual de inscripción abierta de Medicare ya está en marcha, y millones de beneficiarios, impulsados por una masiva campaña publicitaria, y con la ayuda de un sitio web federal detallado, elegirán un plan Medicare Advantage privado.
Pero aquellos que han optado por el Medicare tradicional se enfrentan a una decisión crítica sobre los seguros privados. Con demasiada frecuencia, la importancia de esa elección no se comunica bien.
Si los beneficiarios deciden usar el Medicare tradicional cuando se unen al programa por primera vez, pueden elegir un plan complementario privado —un plan Medigap—, para ayudar a cubrir los deducibles y copagos considerables de Medicare por estadías en el hospital, visitas al médico y otros servicios.
Pero muchas personas no se dan cuenta que, en la mayoría de los estados, los beneficiarios tienen acceso garantizado a un plan Medigap durante solo seis meses después de inscribirse en la Parte B de Medicare, ya sea a los 65 años o cuando dejan el seguro médico privado y se unen a la Parte B.
Si bien el sitio web Medicare.gov ofrece una guía para estos planes Medigap, etiquetados de la A a la N, es una decisión complicada porque cada plan ofrece diferentes tipos de cobertura, para 10 categorías de beneficios. Luego están las variantes con deducibles altos y redes de proveedores limitadas. Las primas varían mucho, por supuesto. Y debido a que las personas mayores se inscriben en estos planes durante todo el año a medida que alcanzan la edad o circunstancias de elegibilidad para Medicare, hay mucha menos publicidad sobre las opciones.
Siempre que un beneficiario pague las primas, no se puede cancelar su inscripción en un plan Medigap.
Para muchos que optaron en algún momento por Medicare Advantage pero luego deciden pasar al Medicare tradicional, obtener una póliza Medigap puede ser extremadamente difícil o imposible.
Es posible que muchas personas que eligen su plan esta temporada hayan perdido su estrecha ventana para inscribirse en Medigap. Eso significa que pueden quedarse atrapados en Medicare Advantage o en su plan Medigap actual.
Ken Singer, de 68 años, de Bridgewater, Nueva Jersey, quien se jubiló de una empresa de gestión de inversiones, no conocía la oportunidad limitada de suscribirse a una póliza Medigap. “Nadie me dijo eso”, dijo. “Leí mucho sobre Medigap, pero lo encontré un poco confuso”. Quiere una póliza porque está dejando el plan de salud de su esposa basado en el empleador.
“No muchas personas que ingresan a Medicare a los 65 años comprenden completamente que ese momento puede ser su única oportunidad para optar por Medigap”, explicó Brian Connell, director ejecutivo de asuntos federales de la Sociedad de Leucemia y Linfoma. “Si pierde ese corto período de tiempo, se queda sin protección contra altos costos de bolsillo”.
Si bien los planes Medigap generalmente tienen primas más altas que los planes Medicare Advantage, los más costosos ofrecen una mayor protección contra los gastos de bolsillo.
Después del período inicial de seis meses del beneficiario, la ley federal no prohíbe que las aseguradoras de Medigap rechacen a los solicitantes o cobren una prima muy alta si tienen una afección médica preexistente, a diferencia del mercado de seguros de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) para personas menores de 65 años.
Solo cuatro estados exigen a las aseguradoras que ofrezcan cobertura de Medigap a los solicitantes, independientemente de su edad o estado de salud. Medigap cubre a casi 13 millones de beneficiarios.
En contraste, las reglas federales requieren que los planes Medicare Advantage acepten a todos los solicitantes y cobren la misma prima independientemente de su salud.
Los gastos de bolsillo en los planes de Medicare Advantage tienen un tope de $7,550 este año para la atención dentro de la red, sin contar los medicamentos recetados. El Medicare tradicional no tiene límite de costos, pero algunos de los planes Medigap cubren la gran mayoría de los gastos que de otra manera serían gastos de bolsillo.
Al menos en parte debido a estas protecciones desiguales para el consumidor, el 17% de los 33 millones de personas en Medicare tradicional no tienen seguro complementario, según Tricia Neuman, directora ejecutiva de políticas de Medicare en KFF. Sus costos de desembolso personal pueden alcanzar decenas de miles de dólares al año para afecciones graves como el cáncer o la enfermedad renal.
Por desconocimiento, Linda Ginsburg de Jacksonville, Florida, perdió la oportunidad de comprar una póliza Medigap el año pasado cuando cumplió 65.
Porque tiene cáncer, Ginsburg, gerenta de un consultorio médico jubilada, calificó para Medicare a través del Seguro de Discapacidad del Seguro Social antes de cumplir 65 años y se inscribió en un plan Medicare Advantage.
Estaba pagando una prima mensual de $85 —$4,620 al año— y enfrentaba $7,000 al año en gastos de bolsillo, sin contar sus grandes facturas por medicamentos recetados. Así que el año pasado, antes de su cumpleaños, llamó a dos corredores de seguros para cambiar a Medicare tradicional y obtener un plan Medigap, que pensó que ofrecería una cobertura mejor y más barata.
Las reglas de Medicare ofrecen una oportunidad de inscripción abierta a Medigap para los beneficiarios que tienen una discapacidad cuando cumplen 65 años.
Ambos corredores le dijeron, de manera inexacta, que no podía cambiar porque tenía cáncer. “Dijeron que las aseguradoras no me iban a recibir, que debía quedarme en donde estaba”, recordó Ginsburg. “No sabían en absoluto que era un período en el que podría haber entrado sin que me preguntaran sobre mi cáncer”.
Ahora está estancada y enojada. “Pensé que la detección de enfermedades preexistentes era ilegal”, se lamentó. “Pero no es cierto cuando llegas a la edad de Medicare”.
Parte de la confusión se debe a las muy diferentes reglas de los estados que rigen las políticas de Medigap. Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York requieren que las aseguradoras acepten a cualquier solicitante independientemente de su edad o historial médico, según KFF.
En otros estados, las personas mayores de 65 años reciben acceso garantizado por el gobierno federal a un plan Medigap solo en circunstancias limitadas, por ejemplo si se mudan o salen de un plan Medicare Advantage en su primer año de Medicare. Veintiocho estados garantizan que las personas accedan a un plan Medigap si su empleador cancela sus beneficios de salud como jubilados.
Luego, existen reglas estatales que varían ampliamente sobre cómo las aseguradoras de Medigap pueden fijar el precio de sus planes. Ocho estados prohíben cobrar más a las personas porque son mayores o están más enfermas. Los estados restantes permiten establecer primas en función de la edad, lo que significa que una póliza Medigap puede resultar inasequible para las personas mayores.
La situación es peor para los casi 9 millones de beneficiarios menores de 65 años que califican para Medicare debido a una discapacidad a largo plazo. Solo 31 estados requieren que las aseguradoras vendan una póliza Medigap a personas de este grupo.
Los miembros de un subgrupo (pacientes de diálisis renal menores de 65 años) tienen un acceso aún más limitado a una póliza de Medigap asequible. Solo 14 estados exigen que las aseguradoras les ofrezcan una cobertura asequible.
Desde el año pasado, el gobierno federal les garantizó acceso a los planes Medicare Advantage pero no a una póliza Medigap. Pero los planes Medicare Advantage pueden no incluir los proveedores que necesitan los pacientes de diálisis, dijo Holly Bode, vicepresidenta de asuntos gubernamentales del American Kidney Fund.
Defensores de los consumidores dicen que el acceso garantizado a una póliza Medigap asequible es importante porque los beneficiarios que desarrollan afecciones médicas graves quieren de manera desproporcionada dejar su plan Medicare Advantage por la variedad más amplia de proveedores disponibles a través del Medicare tradicional.
En julio, un informe de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno instó a los funcionarios de Medicare a examinar por qué los beneficiarios en su último año de vida cambiaron de Medicare Advantage a Medicare tradicional a más del doble de la tasa de otros afiliados de Medicare Advantage.
Algunos legisladores ya están presionando para renovar el mercado de Medigap. Close the Medigap Act, un proyecto de ley fue reintroducido recientemente por el representante Lloyd Doggett (demócrata de Texas), presidente del Subcomité de Salud de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, garantizaría que los beneficiarios con afecciones preexistentes pudieran comprar una póliza Medigap en cualquier momento, sin enfrentar primas más altas.
Otro proyecto de ley de la Cámara, patrocinado por el representante Jaime Herrera Beutler (republicano de Washington) y la representante Cindy Axne (demócrata de Iowa), requeriría que las aseguradoras de Medigap ofrezcan a los pacientes de diálisis renal menores de 65 años los mismos planes que ofrecen a los beneficiarios de 65 años y más.
Las aseguradoras de salud generalmente se han opuesto a los proyectos que les exigen garantizar la cobertura o precios asequibles de los planes Medigap, argumentando que aumentarían las primas para los asegurados actuales. El America’s Health Insurance Plans (AHIP), un grupo de presión de la industria, no se ha pronunciado sobre estos dos proyectos de ley.
Sin embargo, ninguno de los proyectos de ley está incluido en el amplio paquete legislativo de los demócratas para expandir los programas sociales y de salud. En una declaración escrita, Doggett expresó su decepción y dijo que extender las protecciones de afecciones preexistentes al mercado de Medigap es “una de las cuestiones importantes pendientes que quedan por implementar de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio”.
Esta historia fue producida por KHN (Kaiser Health News), la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.