Los ronquidos de José Mendoza eran malos, pero para su esposa Nancy era peor cuando dejaba de respirar. El repentino silencio la despertaba, y si pasaban demasiados segundos, lo zarandeaba para que comenzara a respirar de nuevo. Esto sucedía varias veces a la semana.
Diagnosticado con apnea del sueño severa hace 15 años, a Mendoza le habían recetado un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la máquina era ruidosa e incómoda. Después de un mes, dejó de usarla.
A fines de 2019, Mendoza, de 61 años, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pensó que era por su hipertensión, una condición a veces relacionada con la apnea obstructiva del sueño.
Pero después de una serie de pruebas, los médicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas cardíacos. Le dijeron que necesitaba una nueva máquina CPAP.
Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sueño en casa. Pero el neumonólogo de Mendoza ordenó una visita a un laboratorio de sueño nocturno para obtener más datos.
Mendoza llegó al centro del sueño alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitación espaciosa con un sofá, un televisor y una cama. Después de ponerse el pijama, un técnico le colocó electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, corazón, pulmones y músculos mientras dormía.
El técnico le colocó un CPAP con dos pequeñas cánulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo incómodo, esa noche Mendoza durmió.
Mendoza comenzó a usar el mismo modelo de CPAP, más cómodo, que había usado en el estudio.
“Ahora no ronco. Me siento con más energía. No estoy tan cansado como antes”, dijo.
El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche… hasta que llegó la factura.
El paciente: José Mendoza, de 61 años, tiene un plan HMO de Humana a través de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso máximo de $6,500 para la atención cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, están cubiertos por el plan de su empleador).
Servicio médico: un estudio del sueño en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de máscara y los niveles adecuados de flujo de aire y oxígeno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sueño severa.
Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sueño y un cargo de $469 para el especialista en sueño que analizó los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza debía la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pagó $262.
Proveedor de servicios: el centro de medicina del sueño del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.
Qué se le hizo: un estudio del sueño, que son algo controversiales y se han señalado en el pasado como sobreutilizados.
Según el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atención médica de bajo valor, los estudios del sueño están en una zona gris.
“Son increíblemente útiles y necesarios en determinadas circunstancias clínicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.
Pero, ¿cuánto debería costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sueño de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturación para el tipo de estudio del sueño que Mendoza realizó, que generó sobrepagos a Medicare.
El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero también lo fue la cantidad que Humana acordó pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, está en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.
Considere el cargo total de la instalación de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sueño del mismo tipo es un poco más de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, según Fair Health, una organización nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.
Los cargos en el área de Miami están en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sueño en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la más alta de la zona y está un poco por debajo del promedio de Miami.
El plan de Humana de Mendoza acordó pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sueño. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagaría por el mismo servicio a nivel nacional, $920, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas más altas que Medicare por la atención, pero ese múltiplo es “mucho más alto de lo que pagarían otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compañía que analiza facturas médicas para compañías autofinanciadas y otras. clientela.
“Los cargos facturados son completamente ficticios”, dijo Weintraub. “Realmente no hay ningún motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.
Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, según el análisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles públicamente presentados ante los CMS.
Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atención médica, como descubrió la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible más bajo, de $1,350, pero su empleador cobra más para cubrir a los cónyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.
La apnea obstructiva del sueño a menudo no se diagnostica, según coinciden los expertos en medicina del sueño, y los estudios del sueño pueden dar como resultado un diagnóstico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques cardíacos y diabetes.
“Desde esa perspectiva, las pruebas del sueño en realidad están subprescritas”, dijo el doctor Douglas Kirsch, director médico de medicina del sueño en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.
Después de un fuerte crecimiento de los centros de sueño basados en laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios años, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sueño en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultoría para atención médica en Frost & Sullivan, una investigación y consultoría. firma.
“Todo el campo de la medicina del sueño está profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen más pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro”, dijo Whelan.
Resolución: Cuando llegó la factura, Nancy Mendoza pensó que debía ser un error. La prueba de sueño en casa de José no les había costado ni un centavo, y nadie había mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.
Llamó a la oficina de facturación y pidió una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un médico presente. ¿Por qué era tan caro? Nadie pudo responderle.
Tuvo la clara impresión de que si no pagaban, serían enviados a cobranza. Para evitar arruinar su crédito, acordaron un plan de pago de dos años y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.
Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro médico”.
Pero la política de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera está disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante después de la responsabilidad de terceros de $1000 o más, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza”.
Según una versión menos detallada de la política del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala móvil”.
En su declaración, Worley se refirió a la prueba del sueño de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios (no electivos)”.
El estudio del sueño de Mendoza era médicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evaluó y determinó que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas médicos graves causados por su apnea obstructiva del sueño. Su neumólogo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautorizó el estudio del sueño.
En un comunicado, Humana escribió: “Con los estudios del sueño, puede haber una amplia gama de costos, según la complejidad del caso y el entorno”.
La aseguradora se negó a comentar sobre el caso de Mendoza específicamente, a pesar de que los Mendoza habían dado permiso para discutirlo.
Conclusión: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorización previa de su compañía de seguros para la prueba.
Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atención médica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez más comunes, y facturación altísima.
Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cuánto se debe pagar antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dará un presupuesto.
Y si estás atrapado en una cuenta alta, recuerda que aún puedes negociar con el hospital. Averigua cuál sería un cargo más razonable y solicita que se ajuste tu factura. También pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayoría de los hospitales deben ofrecer esta opción por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).
Si un médico sugiere un estudio del sueño, pregúntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sueño.
Dan Weissmann, conductor del podcast An Arm and a Leg, colaboró con la versión de audio de esta historia.
Esta historia fue producida por KHN (Kaiser Health News), la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.