La vida de Mark Gottlieb cambió en un instante cuando otro conductor chocó contra su auto. Se dañó cuatro vértebras de la parte superior de la columna vertebral y se destrozó seis dientes.
Durante los meses que siguieron a ese accidente de enero de 2019, a Gottlieb le colocaron coronas dentales y, para el debilitante dolor de cuello, probó inyecciones, atención quiropráctica y fisioterapia. Los tratamientos los cubrió el seguro de su auto.
La ley de Nueva Jersey, al igual que en otros 12 estados, requiere que los conductores compren una cobertura de protección contra lesiones personales, o PIP, para pagar los gastos médicos. Gottlieb tenía el máximo: $250,000.
Por desgracia, el dolor de Gottlieb persistía. “Nada funcionaba. La único opción que quedaba era la cirugía”, dijo.
Aunque Gottlieb quería que la operación se realizara cerca de su casa, en la clínica Bergen Pain Management, donde estaba recibiendo el tratamiento, le insistieron en que fuera al Hudson Regional Hospital en Secaucus. El 3 de abril de 2020, Gottlieb se sometió a una compleja cirugía de fusión espinal. Se fue a casa el mismo día.
Su dolor mejoró un poco. Entonces… llegaron las facturas.
El paciente: Mark Gottlieb, 59 años, consultor de marketing en Little Ferry, Nueva Jersey, con una cobertura de $250,000 en gastos médicos por el seguro de automóvil de Geico. También tiene una póliza de seguro médico de Aetna, que es secundaria.
Servicio médico: Disectomía cervical anterior y fusión, un tipo de cirugía de cuello para reemplazar los discos dañados con injertos de hueso o implantes para estabilizar la columna vertebral.
Proveedor de servicios: Hudson Regional Hospital, un centro privado en Secaucus, Nueva Jersey, y Bergen Pain Management en Paramus, Nueva Jersey.
La factura total: El hospital y el cirujano facturaron a Gottlieb más de $700,000. El hospital facturó $445,995 por la cirugía, una cantidad reducida a $133,778 por Geico, que finalmente pagó $103,354. Bergen Pain Management facturó $264,444 más por el cirujano principal. Sobre la base de una revisión, Geico lo redujo a $141,548. Pagó $52,365 hasta que se agotó la cobertura médica de Gottlieb establecida en su póliza. El resto debía ser pagado por el seguro de salud o por Gottlieb.
El problema: Cuando las lesiones son consecuencia de accidentes de tránsito, el seguro del auto es el principal responsable de negociar y pagar las facturas médicas. Eso crea una serie de trampas financieras para los pacientes.
Gottlieb cayó en todas ellas.
Dado lo caro que resultan habitualmente los tratamientos en los Estados Unidos, las víctimas de accidentes pueden superar fácilmente los límites de una póliza, incluso los de una generosa cobertura por daños personales. Esto deja a algunas personas con facturas enormes en sus manos.
Aunque es raro escuchar a las aseguradoras de automóviles quejarse de que han pagado demasiado a un hospital o a un médico, “suelen pagar más por algunos de los mismos servicios” que las aseguradoras de salud, señaló Robert Passmore, vicepresidente de la American Property Casualty Insurance Association.
Ello se debe, en parte, a que las aseguradoras de automóviles no suelen contar con amplias redes de proveedores médicos que hayan acordado descuentos negociados sobre gastos facturados, como hacen las aseguradoras de salud. Así que los pacientes acaban “fuera de la red”, sujetos a cualquier precio de lista que cobre el proveedor.
Gottlieb dijo que consultó a Geico antes de su operación, pero le dijeron que no tenían información sobre las redes. Al contar con unos $190,000 en su fondo PIP en ese momento, no se preocupó. Aseguró que sus esfuerzos para obtener estimados de costos fueron infructuosos.
En lugar de las tarifas de la red, las aseguradoras de automóviles suelen utilizar otros cálculos de pago. Algunos estados establecen pagos específicos en las listas de tarifas. Pero no todos los códigos de facturación médica aparecen en la lista y, en esos casos, a veces pagan lo que el proveedor facture.
En este caso, era mucho. Los gastos del hospital y del cirujano de Gottlieb, incluso después de ser reducidos por Geico, eran unas ocho veces más altos que lo que habría pagado Medicare.
Aunque Geico suele pagar las tarifas fijadas por el estado (que son drásticamente inferiores a lo que se cobró), la factura de Gottlieb incluía un montón de códigos de facturación que no figuraban en el listado estatal. En la mayoría de los casos, la aseguradora pagó exactamente lo que se cobró. Por ejemplo, Geico aceptó el precio completo de $65,125 cobrado por el cirujano por la extracción de un disco dañado y pagó al hospital $39,195 por nueve tornillos quirúrgicos.
En septiembre, mientras seguían llegando las facturas de los distintos proveedores, el fondo PIP de Gottlieb se agotó después del pago de $52.365 a Bergen Pain Management, por debajo de los $141,548 que Geico había recomendado como reembolso para el cirujano.
El seguro paga las facturas a medida que se presentan, que a menudo no es en el orden en que se prestó el tratamiento.
“Parece que a Bergen Pain Management todavía se le deben $89,183 de la factura”, escribió Geico, en septiembre, en una carta a Gottlieb, en la que se añadía que podía presentar ese saldo a su aseguradora de salud o pagarlo él mismo.
Cuando presentó la factura del cirujano a Aetna, descubrió que ni el médico ni el hospital estaban en la red de su plan médico. No lo había comprobado antes de la operación, ya que nunca pensó que la cirugía ambulatoria agotaría la póliza del automóvil.
Eso significaba que Aetna no tenía una tarifa negociada con sus proveedores, lo que podría haber reducido los gastos drásticamente.
Aetna le comunicó a Gottlieb, en un correo electrónico del 28 de enero, que permitiría un pago fuera de la red de $4,051 para el cirujano. En una declaración escrita a KHN, Ethan Slavin, vocero de Aetna, dijo que esa cantidad se basaba en los términos del seguro de Gottlieb, que establece pagos a médicos de un 10% por encima de las tasas de Medicare, para la atención fuera de la red.
Como aún no había alcanzado su deducible anual fuera de la red, Gottlieb tendría que pagar los $4,051. Retiró su petición para que pagara Aetna. Dado que los cirujanos de fuera de la red suelen reclamar a los pacientes el pago del resto de las facturas, Gottlieb está esperando a ver si Bergen Pain Management —que ya ha recibido $52,365 por la operación— le reclama más.
Ni la clínica de Bergen ni el cirujano le han reclamado o demandado por el importe. Ninguno respondió a los múltiples correos electrónicos y llamadas telefónicas realizadas por KHN en busca de comentarios.
En una declaración escrita, el vocero del Hudson Regional, Ron Simoncini, dijo que el hospital “cobró la tarifa exigida por el estado” cuando aplicaba, y si no había un precio establecido, “los cargos eran razonables”. No reclamaban pago adicional.
Citando la privacidad de los asegurados, Geico se negó a responder a las preguntas de KHN, incluyendo la de cómo se determina lo que va a pagar.
¿Pagó la aseguradora de automóviles demasiado?
Geico había establecido un reembolso de $141,548 para honorarios del cirujano.
“Es una tarifa escandalosamente alta para este tipo de cirugía”, dijo el doctor Eeric Truumees, profesor de la Escuela de Medicina Dell de la Universidad de Texas-Austin.
“Hago una gran cantidad de cirugías de columna cervical y nunca he tenido unos honorarios tan elevados, ni siquiera por una cirugía compleja de 10 horas”, aseguró Truumees, presidente de la Sociedad Norteamericana de Columna Vertebral. No tenía conocimiento directo del caso de Gottlieb.
En total, Geico recomendó y pagó parcialmente casi $245,000 al hospital y al cirujano por la intervención.
Pero Medicare habría pagado unos $29,500 por todo el procedimiento, de los cuales unos $1,800 serían para el cirujano y el resto para el hospital, según los investigadores de Rand Corp. que analizaron las facturas de Gottlieb a petición de KHN y NPR.
La factura del cirujano también fue elevada en comparación con lo que suelen pagar los seguros privados, según Barry Silver, de Healthcare Horizons Consulting Group en Knoxville, Tennessee.
Silver comparó las facturas de Gottlieb con cientos de reclamos similares de dos compañías que administran los seguros médicos de empleadores en todo el país. El total que Geico pagó al hospital estaba en consonancia con lo que pagaban los empleadores y, de hecho, era inferior a las dos tarifas más altas observadas en sus datos. Pero el cargo más alto permitido en la base de datos de Silver para los honorarios del cirujano era de $87,549. Mucho menos que los $141,458 recomendados por Geico.
Resolución: Gottlieb sigue sin saber si Bergen Pain Management reclamará los $89,000 restantes de su factura.
Gottlieb demandó al conductor que causó el accidente y obtuvo un importante acuerdo judicial por “dolor y sufrimiento”. Quiere ahorrar ese dinero para futuras necesidades médicas.
Ha presentado numerosas quejas sobre sus facturas ante los reguladores estatales, los legisladores y sus aseguradoras. Aetna envió la factura de su cirujano a su Unidad de Investigaciones Especiales internas a raíz de su queja.
Pero, “sobre la base de nuestra investigación, determinamos que no había necesidad de tomar medidas”, declaró el vocero Slavin.
Lo que hay que saber: La mayoría de las personas no son conscientes de que el seguro del automóvil es el primero en activarse después de un accidente y de que su funcionamiento es muy diferente al del seguro médico, por lo que hay que prestar atención a la coordinación de las pólizas.
Esto es especialmente cierto si el accidente requiere un tratamiento importante.
Si la póliza de tu auto tiene una baja cobertura por daños personales, las facturas médicas podrían pasar a tu póliza de salud. Por eso, cuando recibas un tratamiento que no sea de urgencia; sobre todo si es exhaustivo, como una intervención quirúrgica, es importante que te asegures de que los proveedores pertenecen a la red de tu aseguradora de salud.
Algunas aseguradoras de automóviles tienen redes. Pregunta si la tuya también.
Intenta obtener una estimación de costos por escrito para la atención no urgente y compárala con lo que queda de cobertura en tu póliza de automóvil. “Si es más de lo que te queda, podrías negociar con el hospital o el médico para reducir tus costos”, explicó Silver de Healthcare Horizons.
Esta historia fue producida por KHN (Kaiser Health News), la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.