El senador estatal Ed Hernandez y su esposa Diane son optometristas. Diane se ocupa de algunos asuntos de seguros para su práctica, y recientemente le dijo a él que un plan de salud había enviado un correo electrónico para pedir más información: querían la confirmación de que ambos eran proveedores participantes, cuenta él.“No dije nada porque tenía miedo que ella se enojara conmigo”, dice Hernandez, demócrata de West Covina.
Eso por el papeleo adicional que probablemente tendría que hacer.
Hernandez, que preside el Comité de Salud del Senado, es autor de una nueva ley estatal promulgada recientemente que tiene como objetivo mejorar los directorios de proveedores plagados de información inexacta y vencida.
Bajo la ley, las compañías de seguros —y proveedores de atención médica como los Hernandez— deben cumplir con las nuevas exigencias de mantener los directorios actualizados y precisos.
La ley, que entró en vigencia el 1 de julio, también le da a usted poder para pelear facturas médicas sorpresivas como resultados de errores en el directorio. El alcance de la ley es amplio: aplica a Covered California y a planes del mercado de seguros privado, así como también a la atención administrada por el Medi-Cal y a la mayoría de las pólizas de seguros basadas en el trabajo.
Un estudio reciente en la revista Health Affairs halló que los directorios de los proveedores para algunos planes de salud vendidos a través de Covered California y en el mercado de seguros privado son tan inexactos que crean una situación “desalentadora” para los consumidores que tratan de encontrar doctores.
Este hallazgo fue confirmado este mes cuando el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) anunció que Anthem Blue Cross y Blue Shield of California —que anteriormente fueron penalizadas por inexactitudes en sus directorios de proveedores de Covered California— todavía tenían problemas “decepcionantes” con los directorios.
“Somos optimistas y estamos esperanzados de que la ley… ayudará”, dice la directora del departamento, Shelley Rouillard.
Entre las nuevas reglas de la ley:
- Los planes de salud deben actualizar sus directorios impresos al menos cada trimestre y sus directorios online al menos una vez a la semana si los proveedores reportan cambios.
- Los directorios de sus proveedores deben ser posteados en internet y estar disponibles para cualquiera, no sólo para los afiliados. Los directorios impresos deben estar disponibles a pedido.
- Los directorios deben desplegar “de manera prominente” las direcciones para los consumidores que quieran reportar inexactitudes. Tras recibir las quejas, los planes tienen 30 días hábiles para hacer cambios, de ser necesario.
- Los proveedores deben informar a los planes dentro de los 5 días hábiles si no están aceptando nuevos pacientes, o, por el contrario, si empezarán a aceptarlos.
- Los planes de salud pueden atrasar pagos a proveedores que no respondan a los intentos para verificar la información.
La ley también da recurso a los consumidores. Digamos que usted usa un directorio de proveedores para encontrar un doctor pero se le cobra el precio de fuera de la red porque el directorio estaba equivocado. En ese caso, los planes de salud deben reembolsarle la cantidad más allá de lo que usted hubiera pagado por ver a un doctor dentro de la red.
Si usted se encuentra en esta situación, primero presente el reclamo a su plan, aconseja Rouillard, del DMHC. Usted tendrá al menos 80 días desde el día en el que recibió la factura para presentar una queja formal.
“Usted probablemente tendrá que armar un caso” para el plan, dice Rouillard. “Debería explicar lo que hizo, cuándo miró el directorio, y que usted confió en esa información”. La documentación podría ayudar a su caso.
No estará de más guardar una captura de pantalla del directorio online que muestre que el doctor está dentro de la red, o tomar notas detalladas si llama a la línea de servicio al cliente de su plan.
“Guarde copias de todo, y anote el día, hora y nombre de cualquiera con quien hable”, dice Nancy Kincaid, vocera del Departamento de Seguros (Department of Insurance) estatal.
Los planes tienen 30 días para investigar y responder a su reclamo. Si la situación no se resuelve satisfactoriamente para usted, su próximo paso es llevar su reclamo a un regulador. La correspondencia que recibe de su plan durante el proceso del reclamo explicará lo que es un regulador.
O empezar con el DMHC, que regula la mayoría de los planes de salud en California. Usted puede presentar una queja online en www.HealthHelp.ca.gov o llamar al centro de ayuda del departamento al 888-466-2219.
Otro regulador de seguros del estado es el Departamento de Seguros. Su línea directa del consumidor es 800-927-4357, o puede llenar un reclamo en www.insurance.ca.gov.
Mientras que la mayoría de los californianos con seguro basado en el empleo están cubiertos por esta ley, algunos no lo están. Si usted está luchando con errores de directorio, los reguladores —o su departamento de recursos humanos— pueden decirle en dónde está parado.
Questions for Emily: AskEmily@kff.org
Click here to find previous Ask Emily columns.
This story was produced by Kaiser Health News, which publishes California Healthline, a service of the California HealthCare Foundation.