Cuando la doctora Worta McCaskill-Stevens hizo una cita para una mamografía el año pasado, esperaba un simple examen de detección de cáncer de seno, no un pesado argumento de venta.
Una recepcionista le preguntó si quería una actualización gratuita a una “mamografía 3D” o tomosíntesis.
“Dijo que hay un nuevo enfoque, que es mucho mejor y que encuentra todo el cáncer”, dijo McCaskill-Stevens, quien rechazó la oferta.
Poco después, un técnico volvió a preguntar: ¿Seguro la paciente no quería una 3D?
Intentar venderles a los consumidores exámenes de detección de cáncer de seno de alta tecnología es solo una de las formas en que la industria de la mamografía 3D promueve agresivamente su producto.
Una investigación de Kaiser Health News (KHN) encontró que fabricantes, hospitales, médicos y algunos defensores de pacientes han puesto su poder de marketing, y millones de dólares, al servicio de empujar las mamografías 3D. Este esfuerzo titánico ha dejado a muchas mujeres con la sensación de haber sido presionadas a someterse a pruebas de detección que no han demostrado ser más efectivas que las mamografías tradicionales, según el U.S. Preventive Services Task Force.
“Se puede hacer mucho dinero”, dijo el doctor Steven Woloshin, director del Center for Medicine and Media en The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, quien publicó un estudio en enero que muestra que la industria de la atención de salud gasta $30 mil millones al año en marketing.
La investigación de KHN muestra que el dinero de la industria ha delineado políticas, a la opinión pública y a la atención al paciente en torno a las pruebas 3D de la siguiente manera:
- Pagando a médicos influyentes. En los últimos seis años, los fabricantes de equipos 3D, incluidos Hologic, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions USA y Fujifilm Medical Systems USA, han pagado a médicos y hospitales universitarios más de $240 millones, incluidos más de $9.2 millones relacionados con mamografías 3D, según un análisis de KHN de la base de datos abierta de pagos de Medicare. Poco más de la mitad de ese dinero estaba relacionado con la investigación; otros pagos cubrieron tarifas por discursos, consultorías, viajes, comidas o bebidas. La base de datos muestra que artículos de revistas influyentes, los citados cientos de veces por otros investigadores, fueron escritos por médicos con vínculos financieros con la industria 3D.
- Marketing directo con los consumidores. Los fabricantes han instado a las mujeres a exigir “la mejor mamografía”, utilizando voceras famosas como la cantante Sheryl Crow, sobreviviente de cáncer de seno. Gastaron $14 millones para comercializar los exámenes 3D en los últimos cuatro años, sin incluir el gasto en redes sociales, según Kantar Media, que monitorea la industria de la publicidad
- Cabildeo con legisladores estatales. Las aseguradoras privadas en 16 estados ahora tienen la obligación legal de cubrir las pruebas de detección 3D, junto con los programas de Medicaid en 36 estados y Washington, DC. Funcionarios en Hologic, el fabricante líder, le dijeron a KHN que aproximadamente el 95% de las mujeres con seguro tienen cobertura para la tomosíntesis.
- Financiando a expertos y defensores. Hologic ha otorgado subvenciones educativas a la American Society of Breast Surgeons, una asociación médica que recientemente recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido, según el sitio web del grupo. Hologic se negó a revelar cantidades. La compañía también ha financiado a grupos defensores de pacientes, como Black Women Health Imperative, que cabildea por el acceso a las mamografías 3D.
El entusiasmo por las mamografías 3D ha provocado una carrera armamentista de tecnología médica, con hospitales y prácticas de radiología compitiendo por ofrecer el equipo más nuevo. Los pacientes también han contraído la fiebre. Cuando los hospitales rurales no pueden pagar las máquinas 3D, las fundaciones suelen ayudar a recaudar dinero. Más del 63% de las instalaciones de mamografías ofrecen evaluaciones en 3D, aprobadas por primera vez en 2011.
Los contribuyentes pagan por muchas evaluaciones en 3D, que agrega cerca de $50 al costo de una mamografía típica. Medicare, que comenzó a pagar por los exámenes 3D en 2015, gastó $230 millones adicionales en exámenes de detección de cáncer de seno dentro de los primeros tres años de cobertura. Para 2017, casi la mitad de las mamografías pagadas por el programa federal eran 3D, según un análisis de KHN de datos federales.
Peter Valenti, de Hologic, dijo que el marketing de la compañía es educativo. Su compañía es una “organización con fines de lucro, pero nuestra premisa es tratar de mejorar la atención médica para las mujeres en todo el mundo”, dijo Valenti, quien es presidente de la Breast and Skeletal Health Solution Division de Hologic.
El debate sobre las mamografías 3D ilustra la tensión en la comunidad médica sobre cuánto deberían investigar las empresas antes de comercializar nuevos productos. En un comunicado, funcionarios de Hologic dijeron que sería “irresponsable y poco ético” retener la tecnología que detecta más cánceres de seno, dado que los ensayos clínicos definitivos pueden llevar muchos años.
En promedio, las evaluaciones en 3D pueden aumentar ligeramente las tasas de detección de cáncer, encontrando alrededor de un tumor de seno adicional por cada 1,000 mujeres estadounidenses evaluadas, según un análisis de 2018 en el Journal of the National Cancer Institute. La mayoría de los estudios también muestran que las pruebas de detección en 3D generan menos “falsas alarmas”, por las que se suele llamar a las mujeres para que vuelvan a realizar procedimientos que no necesitan, dijo la doctora Susan Harvey, vicepresidenta de Hologic.
Sin embargo, la tecnología más nueva no es necesariamente mejor, y puede causar daño, dijo el doctor Otis Brawley, profesor de la Universidad Johns Hopkins. “No es ético impulsar un producto antes de saber que ayuda a las personas”, dijo.
Una imagen borrosa
Como investigadora principal en el Instituto Nacional del Cáncer, McCaskill-Stevens no necesitaba un folleto brillante para aprender sobre las mamografías 3D. Ayudó a diseñar un estudio financiado con fondos federales de $100 millones, del que participarán 165,000 mujeres, que medirá si las pruebas 3D las ayudan o las dañan. El estudio, que ahora está reclutando pacientes, hará el seguimiento de las mujeres durante cinco años.
“¿Podemos decir que 3D es mejor?”, preguntó McCaskill-Stevens. “No lo sabemos”.
La American Cancer Society, Susan G. Komen y el U.S. Preventive Services Task Force también dicen que todavía no hay evidencia suficiente para aconsejar a las mujeres sobre mamografías 3D.
Cuando la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó el primer sistema de mamografía 3D, producido por Hologic, la agencia requirió que la tecnología fuera segura y efectiva para detectar el cáncer de seno, no para mejorar la supervivencia.
“Las compañías hacen la investigación mínima necesaria para obtener la aprobación de la FDA, y eso generalmente significa que no hay evidencia significativa sobre cómo ayuda a los pacientes”, dijo Diana Zuckerman, presidenta del National Center for Health Research.
Valenti dijo que Hologic presentó pruebas sólidas a la FDA. “Los datos de que la 3D era una mamografía superior fueron abrumadores”, dijo Valenti.
Describir un examen 3D de los senos puede evocar imágenes de hologramas o de realidad virtual. De hecho, la tomosíntesis está más cerca de una mini tomografía computada (TC).
Aunque todas las mamografías usan rayos X, los exámenes 2D convencionales proporcionan dos vistas de cada seno, una de arriba hacia abajo y otra de lado. Las proyecciones en 3D toman fotografías desde múltiples ángulos, produciendo docenas o cientos de imágenes, y lleva solo unos segundos más.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que las mamografías 3D son menos precisas que las 2D.
Un estudio de 2016 en The Lancet Oncology encontró que las mujeres examinadas con mamografías 3D tenían más falsas alarmas. Un ensayo aleatorio de 29,000 mujeres publicado, en junio, en The Lancet mostró que 3D no detectó más tumores de seno que las mamografías 2D.
Y, como todas las mamografías, la versión 3D conlleva riesgos. Los sistemas 3D más antiguos exponen a las mujeres a dos veces más radiación que una mamografía 2D, aunque esos niveles aún se consideran seguros, dijo Diana Miglioretti, profesora de bioestadística en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Davis.
Valenti dijo que los sistemas 3D más nuevos proporcionan aproximadamente la misma dosis de radiación que los 2D.
El diagnóstico de más cánceres no necesariamente ayuda a las mujeres, observó Brawley. Eso se debe a que no todos los tumores de seno son potencialmente mortales; algunos crecen tan lentamente que las mujeres vivirían el mismo tiempo si los ignoraran, o incluso si nunca supieran que están allí. Encontrar estos tumores a menudo lleva a las mujeres a someterse a tratamientos que no necesitan.
Un estudio de 2017 estimó que una de cada 3 mujeres con cáncer de seno detectado por una mamografía recibe tratamiento innecesario. Es posible que las mamografías 3D empeoren ese problema, al encontrar aún más tumores de mama pequeños y de crecimiento lento que las 2D, dijo el doctor Alex Krist, vicepresidente del U.S. Preventive Services Task Force, un panel de expertos que emite consejos de salud. Al impulsar a las mujeres hacia las mamografías 3D antes que toda la evidencia esté disponible, “podríamos estar dañándolas”, dijo Krist.
Algunos expertos temen que las pacientes, que tienden a sobreestimar su riesgo de morir de cáncer de seno, actúen por miedo cuando eligen el tratamiento.
“Si alguna vez hubo un público susceptible a la publicidad directa al consumidor, son las mujeres que temen al cáncer de seno”, dijo Zuckerman.
Algunos defensores de las mamografías 3D dejan entrever que las mujeres que optan por las 2D corren un riesgo.
La doctora Liane Philpotts, jefa de imágenes mamarias de la Escuela de Medicina de Yale, defendió un proyecto de ley de Connecticut de 2016 para que las pruebas de detección 3D fueran mandatorias. “Cuando miro una mamografía 2D ahora, no sé cómo las leemos con algún grado de confianza”, dijo Philpotts en una carta de apoyo. “Parecen extremadamente inadecuadas”.
La carta de Philpotts no mencionaba que ella trabajó como consultora para Hologic, que le pagó $13,500 de 2013 a 2018, principalmente para investigación, según Open Payments. En una entrevista, Philpotts dijo que su trabajo para Hologic no ha influido en su consejo médico. “[La tomosíntesis es] mucho mejor para los pacientes”, dijo. “Me apasiona mucho”.
La doctora Linda Greer, radióloga comunitaria en Phoenix, dijo que estaba “conmocionada” por la cantidad de tumores detectados con 3D comparado con 2D. En una entrevista de 2013, le dijo a Everyday Health, “Nos asustamos por lo que nos perdimos durante tantos años” con las mamografías 2D. Greer ha aceptado más de $305,000 de los fabricantes de máquinas de mamografía, incluidos $222,000 relacionados con productos 3D, según la base de datos de Open Payments.
Greer señaló que mantiene su independencia intelectual al escribir sus propias presentaciones, incluso si Hologic paga su viaje. “No creo que me puedan comprar”, dijo.
Construyendo una marca
La primera pregunta que muchas mujeres tienen sobre las mamografías 3D es: ¿son menos dolorosas?
En anuncios, Hologic afirma que su dispositivo 3D fue menos doloroso para el 93% de las mujeres. Pero esa afirmación proviene de un pequeño estudio financiado por la compañía que no ha sido revisado formalmente por expertos externos, señaló Zuckerman. Dados los limitados datos proporcionados en el estudio, es posible que los hallazgos sean resultado del azar, dijo Zuckerman, quien calificó los anuncios de “muy engañosos”.
Valenti dijo que la revisión de los colegas es importante en los estudios sobre detección de cáncer o falsas alarmas. Pero cuando se trata de “satisfacción general del paciente o preferencia del paciente, esos son datos que obtenemos de otras maneras”, agregó. “Muchos [médicos] tienen el sistema [3D] ahora y puedes tener sus comentarios”.
Si bien las evaluaciones pueden no generar muchos ingresos, pueden atraer a pacientes que necesitan otros procedimientos hospitalarios más rentables.
“Cada vez que diagnosticas más tumores, puedes tratar más tumores”, dijo Amitabh Chandra, directora de investigación de políticas de salud en la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard.
Cambiando la ley
Durante años, las mujeres que querían un examen en 3D tenían que pagar de $50 a $100 adicionales de su bolsillo.
Valenti dijo que Hologic quería que más mujeres tuvieran acceso a la tecnología. Por eso, lanzó una campaña pública, con un sitio web, tweets y publicidad de celebridades, para presionar a las aseguradoras privadas a cubrir las 3D.
Los hospitales y las prácticas de radiología, que se beneficiarán de un grupo más grande de clientes que pagan, también son firmes defensores de que los seguros las cubran.
En 2017, un médico del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering de Nueva York le pidió a una representante local que presentara un proyecto de ley que exigiera la cobertura de las pruebas de detección 3D.
En un comunicado, un funcionario del Memorial Sloan Kettering dijo que el hospital apoyó el proyecto de ley para mejorar la atención del paciente. “Nuestros pacientes merecían la detección más óptima disponible”, dijo la doctora Elizabeth Morris, jefa del servicio de imágenes mamarias del hospital.
Los partidarios de las mamografías 3D también se reunieron en torno a un mandato de las aseguradoras en Texas en 2017. Los partidarios registrados incluyeron HCA Healthcare, una cadena con fines de lucro que administra 185 hospitales y el Black Women Health Imperative. Ese grupo también testificó ante un panel de la FDA en 2010 para abogar por la aprobación del dispositivo de Hologic.
Linda Goler Blount, presidenta y directora ejecutiva del grupo, dijo que la organización abogaba por la detección temprana mucho antes que comenzara su asociación con Hologic en 2016.
“Si tienes bajos ingresos, es mucho menos probable que tengas una mamografía 3D que si tiene ingresos altos”, dijo Blount.
Blount señaló que su grupo sigue siendo “independiente y libre para decir lo que pensamos”.
Pagando a doctores
El doctor Stephen Rose ha sido un defensor especialmente activo de las pruebas 3D. Rose, radiólogo, testificó en nombre del proyecto de ley de seguro de Texas dos veces. La práctica donde trabaja Rose, Solis Mammography, publicó comunicados de prensa a favor de la legislación. En 2010, testificó a favor de las evaluaciones en 3D ante un panel asesor de la FDA.
En los últimos seis años, ha recibido $317,000 de compañías que fabrican máquinas de mamografía, incluidos más de $50,000 relacionados específicamente con productos 3D, según la base de datos de Open Payments. El 12% de los pagos de Rose relacionados con 3D estuvieron vinculados a la investigación.
Rose dijo que el dinero de la industria no lo ha influenciado. “Puedo decirte que tuvo cero impacto”, dijo Rose.
En 2014, fue coautor de un artículo influyente que describía los beneficios de las mamografías 3D.
En conjunto, Rose y 12 de sus coautores aceptaron más de $1 millón de los cuatro fabricantes líderes de equipos 3D en los últimos seis años, incluidos $589,000 relacionados con productos 3D, según un análisis de KHN de los datos de Open Payments. Además, Hologic contribuyó con $855,000 a la investigación en la que muchos de estos autores tuvieron roles centrales.
Valenti dijo que Hologic no espera nada a cambio de los pagos: “Dejamos que el producto y el médico hablen por sí mismos”.
Una red de relaciones
La American Society of Breast Surgeons enumera a Hologic como un socio corporativo. En mayo, la sociedad recomendó mamografías 3D como su método de detección preferido.
“No hay conexión entre las subvenciones educativas de la sociedad y el desarrollo de declaraciones”, dijo su vocera Sharon Grutman.
Fran Visco, presidente de la National Breast Cancer Coalition, ha abogado por las mujeres durante décadas. Pero dijo que no puede encontrar una solución para reducir la influencia de la industria en la medicina.
“Es increíblemente preocupante”, dijo Visco, ella misma sobreviviente de cáncer de seno. “Todo el mundo tiene una participación diferente en todo esto, y todo parece estar vinculado a la ganancia financiera”.
La editora de datos de KHN, Elizabeth Lucas, colaboró con este informe.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.