Los consumidores que enfrentan el alto costo del seguro de salud son el blanco del marketing de nuevos planes que afirman ser alternativas de menor costo a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), y que dicen cumplir con los requisitos de la ley de tener cobertura.
Pero expertos y reguladores advierten a los consumidores que sean cautelosos y están levantando banderas rojas sobre un conjunto de planes de beneficios limitados que se venden a individuos por tan solo $93 por mes. Ofrecidos a través de intermediarios y anuncios en línea, estos planes prometen ser una “solución integrada, asequible y compatible con ACA que ayudan… a las personas a evitar las penalidades establecidas en [la ley de salud]”.
Esos planes famélicos, que se venden por primera vez a individuos, llegan en medio de la incertidumbre sobre el destino de ACA y sobre si la administración Trump flexibilizará las reglas de los planes para las personas. Decenas de corredores están ofreciendo los planes.
“La administración Trump está inyectando una cantidad significativa de confusión en la implementación de ACA”, dijo Kevin Lucia, director de proyectos en el Instituto de Política de Salud de la Universidad Georgetown. “Así que no me sorprende que tengamos opciones que podrían estar aprovechándose de la confusión”.
Apex Management Group, del área de Chicago, y Xpress Healthcare, con sede en Pennsylvania, se unieron para ofrecer estos planes, y los ejecutivos de ambas compañías dicen que no necesitan la aprobación de los reguladores estatales para venderlos. Están vendiendo estas pólizas en todo el país, aunque sus sitios web indican un estado, Massachusetts, en donde no se ofrecen los planes.
David Shull, director de desarrollo comercial de Apex, dijo que “esto no es un seguro” y que los planes están diseñados para cumplir con “la mayor parte de las necesidades diarias de una persona”.
Expertos legales y políticos han expresado su preocupación de que los nuevos planes podrían hacer pensar a los consumidores, incorrectamente, que al adquirirlos están exentos de pagar una multa por no tener cobertura. Además, dicen, los planes que se venden a las personas deben tener licencia del estado, y un regulador ya ha solicitado una investigación.
“En términos generales, cualquier entidad que venda seguros de salud en California debe tener una licencia”, dijo Dave Jones, comisionado de seguros del estado, a principios de este mes. “Le pedí al personal del Departamento de Seguros que abra una investigación con respecto a esta compañía para determinar si está violando la ley de California si venden planes aquí”.
Cuando se le preguntó acerca de una posible investigación, el propietario de Apex, Jeffrey Bemoras, envió por correo electrónico un comunicado diciendo que la firma no está ofreciendo planes individuales en California. También señaló que el mercado individual representa solo el 2% de los negocios de la compañía.
“Para que quede claro, el grupo de Apex Management se atiene estrechamente a todas las normas y regulaciones estatales y federales que rodean la oferta de un programa auto protegido MEC [cobertura esencial mínima]”, escribió. “Estamos probando el marketing de nuestro producto en el entorno individual, si en algún momento no tiene sentido continuar con esa inversión, no invertiremos ni nos centraremos en ese mercado”.
Económicos, pero… ¿qué pasa con la cobertura?
Los nuevos planes prometen ser una solución para las personas que dicen que el seguro de salud convencional es demasiado caro. Aquellos que buscan alternativas a ACA a menudo ganan demasiado para calificar para los subsidios impositivos que se ofrecen a través de la ley federal.
Donna Harper, una agente de seguros que dirige una agencia de dos personas en Crystal Lake, Illinois, se encontró en esa situación. Harper vende los planes de Xpress, y decidió comprar uno ella misma.
Harper dice que canceló su plan de BlueCross BlueShield, que cumplía con los requisitos de ACA, después que este año aumentó a casi $11,000 en primas, con un deducible anual de $6,000.
“Las personas que trabajan por cuenta propia tienen un precio fuera del mercado”, dijo, y señaló que el nuevo plan de Xpress le ahorrará más de $500 por mes.
Los planes de cobertura mínima esencial de Xpress se dividen en tres niveles, con un costo de tan solo $93 al mes para personas y hasta $516 para una familia. Cubren la atención preventiva, que incluye ciertos exámenes de detección de cáncer y vacunas, a la vez que brindan beneficios limitados para las visitas al médico, las pruebas de laboratorio y los medicamentos recetados de bajo costo.
Hay poca o ninguna cobertura hospitalaria, atención en sala de emergencias y costosos medicamentos recetados, como quimioterapias.
Harper dijo que, en general, recomienda que sus clientes que se inscriban en un plan Xpress también compren una póliza solo para hospitales ofrecida por otras aseguradoras. Ese plan adicional pagaría un monto fijo para la atención hospitalaria, que a menudo oscila entre unos $1,500 a $5,000 por día.
Aun así, los expertos advierten que las facturas del hospital generalmente son mucho más altas que esas cantidades. Una estadía de tres días tiene un promedio de $30,000, según el sitio web de seguros del gobierno federal. Y los planes del hospital pueden tener requisitos más estrictos. A diferencia de los programas Xpress, que no rechazan a los solicitantes que tienen condiciones médicas preexistentes, la mayoría de las coberturas exclusivas para hospitales lo hacen a menudo. Harper dice que ella personalmente fue rechazada por uno.
“No he estado en un hospital en 40 años, así que voy a tirar los dados”, dijo. ¿Y si termino en el hospital? “Solo pagaré la factura”.
Alrededor de 100 corredores de todo el país están vendiendo los planes, y el interés “está mejorando rápidamente”, dijo Edward Pettola, copropietario y fundador de Xpress, que durante años vendió programas que ofrecen descuentos en servicios dentales, de la vista y de medicamentos recetados.
Los expertos cuestionan si los planes eximen a los asegurados de la penalidad que impone ACA por no tener una cobertura “calificada”, definida como una política de un empleador, un programa gubernamental o un producto con licencia adquirido en el mercado individual.
La multa para el año fiscal 2017 es la mayor de una tarifa plana o un porcentaje de los ingresos. El total anual puede variar desde $695 para un individuo hasta $3,264 para una familia.
Trump emitió una orden ejecutiva en octubre diseñada para flexibilizar las restricciones de seguro en formas alternativas de cobertura de menor costo, pero la administración no ha señalado su opinión sobre lo que se consideraría una cobertura calificada.
Respondiendo a las preguntas de KHN, los funcionarios de Apex y Xpress dijeron que sus planes están diseñados para ser asequibles, no para imitar los planes de salud de ACA.
“Si eso es lo que se espera que hagamos, haga lo mismo que los demás, ofrezca un plan bronce, plata, etc. no resolvería el problema al abordar un plan de beneficios que sea asequible”, dijeron las compañías en un correo electrónico conjunto el 14 de noviembre. “No se requiere que las personas tengan un plan de seguro, sino un plan que cumpla con la cobertura esencial mínima, los servicios de atención preventiva necesarios”.
Bemoras, en una entrevista por separado, dijo que su compañía ha estado vendiendo una versión del plan a los empleadores desde 2015.
“A medida que vemos el entorno político moviéndose, dudando, y sin entender qué debe hacerse, el mercado individual se volvió extremadamente atractivo para nosotros”, dijo Bemoras.
Aun así, los expertos que revisaron los planes de KHN dijeron que las pólizas vendidas a las personas deben cubrir 10 categorías amplias de atención médica para calificar como ACA, incluida la hospitalización y la atención en sala de emergencia, y no pueden establecer límites anuales o de por vida.
Los programas Xpress/Apex establecen límites, pagando desde cero a $2,500 anuales para atención hospitalaria. Las visitas al médico están cubiertas con un copago de $20, pero la cobertura está limitada a tres por año. Las pruebas de laboratorio están limitadas a cinco servicios anuales. Para obtener esos precios, los pacientes deben usar un médico o un centro en la red de PHCS, que dice tener 900,000 proveedores en todo el país. Los medicamentos genéricos de bajo costo están cubiertos por tan solo un copago de $1, pero la cantidad que pagan los pacientes aumenta bruscamente en el caso de medicamentos más costosos.
“Soy muy escéptico”, dijo el abogado Alden J. Bianchi, de Mintz Levin, quien asesora a firmas sobre beneficios para empleados. “Eso sería difícil [hacerlo] porque en el mercado individual, tiene que cubrir todos los beneficios de salud esenciales”.
Los detalles pueden ser confusos, en parte porque la ley federal permite que los planes de salud grupales, generalmente los que ofrecen los grandes empleadores, brinden a los trabajadores planes de cobertura mínima y autofinanciados como los que ofrece Apex, dijo Bianchi.
Shull, de Apex, dijo en un correo electrónico que la empresa simplemente quiere ofrecer cobertura a personas que de otro modo no podrían pagar un plan de ACA.
“Habrá estados que quieran detener esto. Por qué, no entiendo”, escribió. “¿Sería mejor para un individuo no tener nada? Si necesitan recetas, servicios de laboratorio o de imágenes sujetos a un pequeño copago, ¿le gustaría ser el único que los niegue?
Algunos consumidores pueden encontrar atractivo el precio, pero también se encuentran vulnerables frente a los costos inesperados, incluida la obligación tributaria.
Harper, la corredora que se inscribió en uno de los planes, sigue confiada: “Mientras Xpress cumpla con el [mandato], y dicen que sí, mis clientes están en buenas manos. Incluso si no lo hace, no creo que sea un gran problema. Usted está ahorrando ese [monto de la multa fiscal] por mes”.