Después de semanas de tensiones, la Cámara de Representantes logró votar el jueves 4 de mayo su propuesta de ley, el American Health Care Act (AHCA) para reemplazar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), por un apretado voto de 217-213.

Ahora, el proyecto de ley, y las decenas de preguntas que aún lo rodean, pasará al Senado, en donde la tarea no será fácil. Sin apoyo demócrata y con todavía varios “no” republicanos, sólo harían falta tres votos negativos para hundirlo.

Los senadores demócratas han dejado claro que se opondrán por unanimidad al proyecto de ley. “Trumpcare es sólo una legislación irresponsable que pondría en peligro la salud de decenas de millones de estadounidenses y quebraría a millones más”, dijo el líder de la minoría del Senado Chuck Schumer (demócrata de Nueva York).

Además, los republicanos en el Senado también tienen sus propios desacuerdos internos.

Los siguientes son los cinco puntos controversiales más “inflamables”, que podrían causar problemas en la Cámara Alta.

1) Medicaid
Los líderes de la Cámara de Representantes señalan correctamente que su proyecto de ley ejecutará los mayores cambios al programa de salud federal gerenciado por los estados para las personas de bajos ingresos, desde su creación en 1965.

Por primera vez, el financiamiento federal para los más pobres sería limitado, resultando en lo que el presidente de la Cámara de Representantes Paul Ryan (republicano de Wisconsin) describió como “enviar [el Medicaid] de regreso a los estados, limitando sus tasas de crecimiento”.

Pero ésta no es una posición que tenga consenso en el partido. Algunos moderados apoyan el programa actual, especialmente para los niños y las personas con discapacidades. Además, muchos gobernadores republicanos siguieron la recomendación del ACA de expandir el Medicaid con fondos federales, para abarcar a más adultos sin discapacidades, y están preocupados por el impacto en sus residentes y sus presupuestos si la expansión desaparece y se restringe la financiación del programa.

En una carta dirigida a los legisladores en Washington, los gobernadores republicanos de Ohio, Michigan, Arkansas y Nevada dijeron que este proyecto de ley “no ofrece ninguna nueva flexibilidad para los estados, no garantiza los recursos necesarios para asegurarse de que nadie quede excluido, y carga a los estados con nuevos y significativos costos”.

Ese retroceso también ha creado dudas en la mente de algunos senadores republicanos. Los senadores Rob Portman (Ohio), Bill Cassidy (Louisiana), y Shelley Moore Capito (West Virginia) están entre los que han expresado su preocupación por el proyecto de ley de la Cámara de Representantes, al igual que Dean Heller (Nevada). No está claro si alguno de los cambios en la Cámara han dejado más satisfechos a estos senadores.

2) Más personas sin seguro médico
La estimación inicial de la Oficina del Presupuesto del Congreso (CBO) de que el proyecto de ley podría llevar a que hubiera 24 millones de estadounidenses más sin seguro médico asustó a muchos legisladores en la Cámara Alta. “No se lo puede endulzar”, dijo Cassidy a Fox News al explicar que “es una puntuación horrible”. La propuesta final de la Cámara de Representantes pasó sin que la puntuación se actualizara, aunque la mayoría de los analistas afirmaron que los cambios probablemente aumentarían el número de personas que perderían su cobertura de salud.

Y los demócratas han estado usando esos números iniciales para anotar puntos retóricos, aunque no tengan los votos en la Cámara ni en el Senado para detener el proyecto de ley o cambiarlo. “La estimación de la CBO deja claro que el Trumpcare causará graves daños a millones de familias estadounidenses”, dijo Schumer. “Decenas de millones perderán su cobertura, y millones más, en particular los mayores, tendrán que pagar más por la atención médica”.

3) Subsidios impositivos
Incluso con los $85 billones agregados por los líderes de la Cámara para ayudar a las personas mayores a pagar sus primas, muchos moderados sienten que los créditos tributarios basados en la edad (bajo el ACA se basan en los ingresos) son demasiado pequeños, especialmente para personas entre los 50 y 70 años. La CBO estimó que, bajo la versión original de la Cámara, las primas para una persona de 64 años con ingresos de $26,000 al año podrían aumentar de $1,700 en la actualidad a más de $14,000.

Eso trajo una fuerte reacción de la poderosa AARP, que fue un partidario ferviente de ACA. “Aunque nadie cree que el sistema de salud actual es perfecto, esta legislación dañina haría la atención de la salud menos segura y menos asequible”, dijo el grupo en un comunicado.

La senadora Susan Collins (republicana de Maine) dijo que no podía apoyar el proyecto de ley de la Cámara de Representantes en su forma original debido a las preocupaciones sobre los efectos en los votantes de más edad.

Por otro lado, algunos conservadores en el Senado se oponen por ideología a ofrecer créditos tributarios. Mike Lee (republicano de Utah) y Rand Paul (republicano de Kentucky) expresaron su preocupación por el hecho de que el proyecto de ley sea demasiado parecido al ACA, con Paul refiriéndose a él como “Obamacare Lite”. Les preocupa que los créditos fiscales sean un nuevo derecho.

“Para mí, es un gran obstáculo que todavía haya dinero de los contribuyentes que se está entregando a las compañías de seguros”, dijo Paul a los periodistas a finales de abril.

4) Planned Parenthood
Como los republicanos han estado prometiendo durante años, el proyecto de ley aprobado por la Cámara de Representantes quitaría los fondos a Planned Parenthood, aunque sólo durante un año. Eso es probable porque un retiro permanente de fondos realmente le costaría al gobierno federal más dinero, según estimados del CBO, pues algunas mujeres que pierden acceso al control de la natalidad quedarían embarazadas, tendrían bebés y calificarían para el Medicaid. El control de la natalidad es mucho más barato que el cuidado de la salud para madres y bebés.

Pero mientras que el recorte de fondos para Planned Parenthood es abrumadoramente popular en la Cámara, hay un puñado de senadores republicanos, entre ellos Collins y Lisa Murkowski (Alaska), quienes han dicho que es probable que se opongan a una ley que contenga esta disposición.

5) Problemas de procedimiento
El proceso presupuestario que los republicanos están utilizando para evitar un cabildeo demócrata en el Senado, llamado reconciliación, tiene reglas muy estrictas que requieren que cada pieza del proyecto de ley esté directamente relacionada con el presupuesto federal. Corresponderá al parlamentario del Senado, un puesto ahora republicano, hacer esas determinaciones.

Es por eso que el proyecto de ley no puede eliminar todas las regulaciones a los seguros privados impuestas por el ACA, incluyendo el requisito de que las aseguradoras no discriminen a los consumidores que tienen condiciones de salud pre-existentes.

Otro elemento potencialmente problemático del proyecto de ley original de la Cámara de Representantes permitiría a las aseguradoras cobrar a los adultos mayores primas cinco veces más altas que a los adultos más jóvenes (bajo el Obamacare es tres veces más).

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.