Es la otra epidemia de medicamentos recetados en los Estados Unidos.
Durante décadas, los expertos han estado advirtiendo que los adultos mayores toman demasiadas drogas innecesarias, generalmente recetadas por múltiples especialistas, por razones cuestionables o desconocidas.
Los investigadores estiman que el 25% de las personas de entre 65 y 69 años consumen al menos cinco medicamentos recetados para tratar condiciones crónicas, una cifra que aumenta a casi el 46% entre los 70 y 79. Los médicos dicen que no es raro encontrar pacientes que toman más de 20 medicamentos para tratar el reflujo gastroesofágico, enfermedades del corazón, la depresión, el insomnio y otros trastornos.
A diferencia del uso excesivo de analgésicos opioides, este problema –llamado en la jerga médica “polifarmacia” – ha generado poca atención, a pesar que sus peligros están bien documentados. Algunos médicos están trabajando para revertir esto.
Alrededor del 15% de las personas mayores que buscan atención médica han sufrido al menos un problema vinculado a su medicación; en la mitad de estos casos, se cree que la complicación era potencialmente prevenible. Estudios han relacionado la “polifarmacia” con muertes innecesarias. Los pacientes mayores, quienes suelen tener dificultad para metabolizar las drogas, tienen más probabilidades de sufrir mareos, confusión y caídas. Y los efectos secundarios de un remedio con frecuencia se malinterpretan como un nuevo problema, lo que provoca más drogas, un proceso conocido como “cascada de recetas”.
El camino hacia el uso excesivo puede ser gradual: a un paciente que toma un medicamento para bajar la presión sanguínea se le hinchan los tobillos, por lo que el médico le receta un diurético. El diurético causa una deficiencia de potasio, lo que resulta en un medicamento para tratar el bajo nivel de este mineral. Pero eso desencadena náuseas, que se tratan con otro medicamento, lo que genera confusión, que requiere otro fármaco.
Para muchos pacientes, los problemas surgen cuando son dados de alta del hospital con una serie de medicamentos nuevos, superpuestos a los viejos.
Alice Cave, quien divide su tiempo entre Alexandria, Virginia, y Tucson, Arizona, descubrió esto cuando viajó a Cheyenne, Wyoming, después que su tía de 87 años fuera dada de alta luego de un tratamiento por un derrame cerebral en 2015.
Cave contó que antes de su hospitalización, su tía, una empleada retirada de una compañía telefónica quien padece de glaucoma, había estado tomando siete medicamentos por día. En el hospital le recetaron cinco nuevos, dijo Cave.
“Llegó a casa y tenía una gran bolsa de píldoras, la mitad de las cuales ya estaba tomando, más páginas y páginas de instrucciones”, dijo. Se suponía que algunas debían tomarse con una comida, otras con el estómago vacío. Cave dijo que pasó varias horas clasificando los medicamentos. “Fue una locura que asustó”.
Cave también dijo que se sintió impotente; los doctores de su tía no cuestionaron la necesidad de más drogas.
Cuando hace poco la madre de Shannon Brownlee fue trasladada a una sala de emergencias para determinar si el dolor en su brazo podría indicar un ataque al corazón (no fue así), un cardiólogo le recetó cinco medicamentos nuevos, incluido un opioide, a la pequeña dosis de un diurético que había estado tomando para controlar su presión arterial.
Brownlee, vicepresidenta del Lown Institute, un grupo con sede en Boston que busca mejorar la calidad de la atención médica reduciendo el tratamiento innecesario, dijo que cuando su hermano cuestionó la necesidad de tantos medicamentos nuevos para una mujer de más de 80 años, el especialista respondió con frialdad: “No veo nada de malo en recetarle muchos medicamentos a personas mayores”.
Frascos de píldoras
“Este problema ha empeorado porque el estadounidense promedio consume muchos más medicamentos que hace 15 años”, dijo la cardióloga Rita Redberg, profesora de medicina de la Universidad de California en San Francisco.
Estudios refuerzan la opinión de Redberg: un informe de 2015 halló que la proporción de estadounidenses de todas las edades que tomaban regularmente al menos cinco medicamentos recetados casi se duplicó entre 2000 y 2012, del 8% al 15%.
Hace poco, investigadores de la Universidad de Michigan informaron que el porcentaje de personas mayores de 65 que tomaban al menos tres drogas psiquiátricas aumentó a más del doble desde 2004. Casi la mitad de los que tomaron medicamentos potentes, que incluyen medicamentos antipsicóticos para tratar la esquizofrenia, no habían tenido un diagnóstico de salud mental.
Redberg y otros doctores están tratando de contrarrestar la avalancha de recetas a través de un movimiento de base llamado “desrecetando” (deprescribing, en inglés), que consiste en ir discontinuando medicamentos inapropiados, duplicados o innecesarios.
Esta tendencia, que comenzó en Canadá y Australia, está creciendo en los Estados Unidos, reforzada por los esfuerzos liderados por médicos, como la campaña Choosing Wisely, que ya lleva cinco años.
A Beers Criteria, una lista de medicamentos utilizados en exceso y potencialmente inseguros para personas mayores, publicada por primera vez en 1991, le han seguido otros recursos destinados a frenar el consumo innecesario de drogas.
“Muchos medicamentos diferentes se comienzan usar por razones que nunca son respaldadas por evidencia”, dijo Redberg, editor en jefe de JAMA Internal Medicine. “En general, nos gusta la idea de tomar una píldora” mucho más que las medidas no farmacológicas, como mejorar la dieta o hacer ejercicio.
“Eso es lo que nos enseñaron como médicos: recetar medicamentos”, dijo Ranit Mishori, profesor de medicina familiar en la Universidad de Georgetown, quien apoya “desrecetar”. “Definitivamente no se nos enseña cómo suspender medicamentos”.
Kathryn McGrath, geriatra de Filadelfia, dijo que intenta comenzar cada cita con una revisión de los medicamentos: les pide a los pacientes que traigan sus medicinas. “Creo que tener los frascos de píldoras enfrente” es mucho más poderoso que una lista, dijo McGrath, quien ha escrito sobre cómo retirar medicamentos de forma segura.
Aunque el apoyo está creciendo, la tendencia se enfrenta a formidables obstáculos.
Entre ellos, dicen los expertos, hay una escasez de investigaciones sobre la mejor manera de hacerlo, una publicidad implacable que alienta a los consumidores a pedirles a sus médicos nuevos medicamentos, y una fuerte tradición de aceptar lo que el médico ha ordenado, sin discutir.
El poco tiempo que dura una cita médica juega un papel importante. También las calificaciones en base al rendimiento que se consideran un mandato para recetar medicamentos, incluso cuando prácticamente no tienen sentido, como dar estatinas a pacientes terminales.
Receta sin discusiones
“Hay una resistencia a modificar o cambiar demasiado las cosas”, dijo Donovan Maust, psiquiatra experto en geriatría de la Universidad de Michigan, quien califica el fenómeno como “inercia clínica”. Al recibir a un nuevo paciente, Maust dijo que los médicos tienden a suponer que, si un colega recetó una droga, debe haber habido una buena razón, incluso si no saben de qué se trata. Maust dijo que intenta combatir la inercia recetando medicamentos por un tiempo limitado.
Recientemente comenzó a tratar a un hombre de 80 años con demencia que estaba tomando ocho drogas psiquiátricas, cada una de las cuales puede causar efectos secundarios significativos, y la mayoría se habían recetado por razones imprecisas.
“Es muy típico ver a un paciente que tiene algunos episodios de reflujo y luego recibe un [inhibidor de la bomba de protones o PPI] y algunos años después todavía lo toma”, dijo Mishori, de Georgetown. Muchos expertos dicen que los medicamentos para la acidez se recetan en exceso, y los estudios han relacionado su uso a largo plazo con fracturas, demencia y muerte prematura.
“Este es un problema cultural y un problema de conciencia exacerbado por la fragmentación de la atención”, dijo Brownlee, autor de “Overtreated: Why Too Much Medicine is Making Us Sicker and Poorer”. Muchos médicos, agregó, nunca han oído hablar de “desrecetar”.
Antes de su muerte, hace varios años, los médicos le aconsejaron al padre de Brownlee, un paciente de hospicio, que continuara tomando una estatina, junto con varios otros medicamentos. Ninguno mejoró o alargó su vida, y todos tenían efectos secundarios potencialmente dañinos.
Receta… ¿Para qué?
Cuando comenzó a trabajar en un hospital geriátrico en Ottawa hace casi dos décadas, la farmacéutica canadiense Barbara Farrell se encontró con personas mayores que tomaban muchos medicamentos. Su experiencia, dijo, fue un estímulo para cofundar Canadian Deprescribing Network, un consorcio de investigadores, médicos, farmacéuticos y defensores de la salud. El grupo busca reducir drásticamente el uso inapropiado de medicamentos entre las personas mayores canadienses para 2020.
Farrell, científica clínica del Bruyere Research Institute, también ayudó a escribir guías, utilizadas por médicos en los Estados Unidos y otros países, para dejar de recetar en forma segura ciertas clases de medicamentos muy usados, incluidos los inhibidores de la bomba de protones y los sedantes.
“He encontrado mucha receptividad” entre los médicos, dijo Farrell. “Sabemos que hay grupos en Canadá y en el mundo donde se están implementando”.
Uno de los éxitos más memorables de Farrell involucró a una mujer de más de 70 años en silla de ruedas, quien estaba casi en estado de coma.
“Literalmente se deslizaba de su silla”, recordó Farrell. La mujer estaba tomando 27 drogas cuatro veces al día y había sido diagnosticada con demencia y otros trastornos.
Después de revisar sus medicamentos, Farrell y sus colegas pudieron eliminar drogas duplicadas y potencialmente dañinas, y reducir las dosis de otros. Un año después, la mujer era “otra persona”: podía caminar con un bastón y vivir mayormente de forma independiente. Ella misma contó que su médico dijo que, después de todo, no tenía demencia.
Cuando Farrell le preguntó a otra paciente por qué estaba tomando medicamentos para la tiroides, la mujer respondió que su médico los había recetado para perder peso después de su último embarazo, en 1955.
“Los pacientes que veo son la punta del iceberg”, dijo Farrell.
Farrell dijo que una forma de facilitar el proceso de suspender medicamentos es exigir a los médicos que registren por qué se están recetando, una propuesta que la red ha hecho a los funcionarios de salud canadienses. Un estudio reciente de un equipo del Boston VA Healthcare System encontró un fuerte apoyo entre los médicos a esta tendencia.
Mientras que algunos médicos son reacios a suspender los medicamentos, los pacientes también pueden ser cautelosos.
“Pueden decir: ‘Intenté dejar de tomar mi pastilla para dormir y no pude dormir la noche siguiente, así que pensé que la necesitaba'”, dijo Farrell. “Nadie les explicó lo que es el insomnio de rebote, que puede ocurrir después de suspender las pastillas para dormir, y que dura de tres a cinco días”.
Mishori dijo que ella reduce solo un medicamento a la vez para poder detectar cualquier problema que surja de ese cambio. Y agregó: “Nunca quito a las personas un medicamento sin hacer otra cosa”. En el caso de los medicamentos para la acidez estomacal, es posible que primero recomiende tomar el medicamento solo cuando sea necesario, no de manera continua. O podría sugerir una alternativa más segura, como un antiácido de venta libre.
Maust, el psiquiatra experto en geriatría, recomienda que los médicos se centren activamente en “el panorama general” y sopesen con cuidado si los beneficios de un medicamento superan a sus riesgos.
“En geriatría”, dijo, “menos es más”.