Después que el Senado fracasara en su esfuerzo por revocar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), la administración Trump se prepara para usar sus poderes reguladores con el fin de lograr lo que los legisladores no pudieron: achicar el Medicaid.
Los principales funcionarios de salud del presidente Donald Trump podrían diseñar una inscripción más baja en el programa de seguro médico federal gerenciado por los estados, aprobando solicitudes de varios estados republicanos ansiosos por controlar los presupuestos del Medicaid que aumentan rápidamente.
Indiana, Arkansas, Kentucky, Arizona y Wisconsin están buscando el permiso de la administración para requerir que los beneficiarios adultos trabajen, se sometan a exámenes de drogas, y para exigir que algunos de sus afiliados más pobres paguen primas mensuales a riesgo de ser excluidos del programa.
Maine también planea aplicar. Y probablemente le seguirían otros estados si los primeros lograran la aprobación.
Josh Archambault, experto de la Foundation for Government Accountability, dijo que la ausencia de acción del Congreso sobre la ley de salud “puede hacer que la administración se aún más proactiva en comprometerse en exenciones con otros estados más allá de los que ya habían planeado hacerlo”.
Agregó que la esperanza es que menos individuos estén en el programa mientras los estados buscan formas de “transferir a los inscritos capacitados a nuevos puestos de trabajo o a empleos mejor pagos”. Los estados necesitan fortalecer el programa para poder seguir respondiendo a las demandas de los “verdaderamente necesitados”, como los niños y los discapacitados, dijo.
Tanto para los partidarios más firmes del Medicaid como para sus críticos más sonoros, las solicitudes de exención son una forma de controlar el programa de $500.000 millones que ha experimentado un crecimiento sin precedentes en los últimos cuatro años y que ahora cubre a 75 millones de personas.
Las exenciones a menudo se han concedido en el pasado para ampliar la cobertura y probar nuevas formas de ofrecer atención del Medicaid, como a través de organizaciones privadas de atención administrada.
Pero los críticos de las nuevas solicitudes, que podrían aprobarse dentro de semanas, dijeron que podrían afectar a los más necesitados.
El National Health Law Program “está evaluando la legalidad de los requisitos de trabajo y pruebas de drogas, y todas las vías para desafiarlos, incluyendo litigios”, dijo Jane Perkins, directora legal del grupo.
La administración ya ha dicho que favorece los requisitos de trabajo y en marzo invitó a los estados a sugerir nuevas ideas.
Antes de ocupar la dirección de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Seema Verma fue la arquitecta de una solicitud de exención de Kentucky presentada el año pasado.
No se espera que todos los estados busquen exenciones, porque el Medicaid goza de amplio apoyo político en muchos lugares, particularmente en el noreste y el oeste del país.
El Medicaid, el mayor programa de seguro de salud de la nación, ha visto la inscripción subir en 17 millones desde 2014, cuando el Obamacare dio a los estados más fondos federales para ampliar la cobertura para adultos. Típicamente, es el segundo gasto más grande de los estados después de la educación.
Este año, los proyectos de ley de salud del Senado y de la Cámara trataron de limitar el financiamiento federal a los estados por primera vez. Desde que el programa comenzó en 1965, el financiamiento federal del Medicaid ha sido amplio.
Los expertos en salud dicen que permitir las solicitudes de exención va más allá de la autoridad del Poder Ejecutivo para cambiar el programa sin la aprobación del Congreso.
“El punto de estas exenciones no es que los estados rehagan el programa a gran escala”, dijo Sara Rosenbaum, experta en política de salud de la George Washington University, quien preside un grupo del Medicaid que asesora al Congreso.
Rosenbaum señaló que los estados recibieron exenciones para diferentes propósitos bajo la administración Obama.
En Iowa, los funcionarios estatales ganaron la autoridad para limitar el transporte que no fuera urgente. Indiana recibió la aprobación para cobrar primas y bloquear a los afiliados con ingresos superiores al nivel federal de pobreza si se atrasaban en los pagos de sus primas.
“Ahora existe la preocupación de que estas medidas más extremas perjudiquen el acceso de los afiliados a la atención”, dijo Rosenbaum.
Tres estados que están buscan exenciones son el hogar de tres jugadores republicanos clave en el debate de salud del Senado: el líder de la mayoría Mitch McConnell (Kentucky), el senador John McCain (Arizona) y el vicepresidente Mike Pence (Indiana).
Si los estados agregan primas, así como los requisitos de pruebas de trabajo y drogas, el resultado sería que habría menos personas matriculándose y permaneciendo en el Medicaid, dijo David Machledt, analista de políticas públicas del National Health Law Program.
“¿Cómo sirve eso el propósito del Medicaid y cuáles son los límites de la autoridad del CMS sobre las exenciones?”, se preguntó.
Wisconsin, donde el gobernador republicano Scott Walker quiere que su estado se convierta en el primero en requerir que algunos beneficiarios del Medicaid se sometan a exámenes de drogas, es un candidato principal para la exención.
Funcionarios del estado subrayan que el esfuerzo no es para disuadir a los usuarios de drogas de participar del programa, sino para ayudar a proporcionar tratamiento.
Wisconsin también es uno de los cinco estados que buscan una exención para agregar un requisito de trabajo. La gente podría cumplir el mandato a través del voluntariado, el entrenamiento en el trabajo o el cuidado de un pariente anciano.
Además, Wisconsin quiere limitar los beneficios del Medicaid a 48 meses consecutivos, a menos que el beneficiario esté trabajando.
Los afiliados con ingresos del 50% al 100% del nivel federal de pobreza, o entre $6,030 y $ 12,060, tendrían que pagar una prima mensual de $8.
Todas estas reglas aplicarían para alrededor del 12% de las personas actualmente inscritas en el Medicaid: adultos que no son discapacitados y que no tienen hijos dependientes.
El director del Medicaid de Wisconsin, Michael Heifetz, dijo que el objetivo principal de los cambios propuestos no es reducir el tamaño del Medicaid, sino atraer a la gente a la fuerza de trabajo.
“La propuesta no está diseñada para que la gente deje el programa excepto por razones positivas”, dijo.
Si se aprueba la exención, el estado anticipa ahorros anuales de casi $50 millones y una caída en la inscripción de 5.102 personas en cinco años.
Wisconsin ahora gasta $7 mil millones en el Medicaid y tiene 1,2 millones de beneficiarios.
Cuando se le preguntó por qué los adultos sin hijos -no los padres- son el foco de las exenciones, Heifetz dijo que Wisconsin quería probar primero las disposiciones sobre una población más pequeña y centrarse en los adultos que deberían ser capaces de encontrar trabajo.
Sin embargo, el esfuerzo de este estado ha provocado una gran indignación en hospitales, médicos y defensores de las personas con discapacidades.
El Wisconsin Council of Churches dijo que el estado estaría castigando a los pobres con sus exenciones y socavando la vitalidad de las comunidades.
“Nos preocupa que los cambios que proponen al programa sean perjudiciales para la salud de nuestros vecinos más vulnerables… y socaven el tejido social y la vitalidad de nuestro estado”, dijo Peter Bakken, coordinador de políticas públicas del grupo en Sun Prairie, un suburbio de Madison.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.