A principios de julio, mientras la pandemia de covid-19 azotaba la América rural, el presidente de un pequeño hospital de Kansas se sentó, un viernes por la tarde, para escribirle al presidente de los Estados Unidos y pedirle ayuda.
“No pretendo aumentar su carga”, escribió Brian Williams, teniente coronel retirado del ejército y veterano de combate en Tormenta del Desierto (Irak, 1991). Contó que su hospital, Labette Health, era “como una zona de guerra”, abarrotado de pacientes no vacunados. Un jefe de departamento había amenazado con renunciar, diciendo que no podía “ver cómo se llevaban un cuerpo más”.
Pero Williams no buscaba ayuda para la pandemia.
En su lugar, le pidió al presidente Joe Biden que se enfrentara a las farmacéuticas Eli Lilly, Novo Nordisk y otras por negarse a cumplir un programa federal de descuentos en medicamentos para hospitales y clínicas. El programa, explicó Williams, proporciona millones para pagar al personal, garantizar que las clínicas más alejadas permanezcan abiertas y proporcionar atención caritativa a los pacientes que no pueden pagar.
“Durante una pandemia global, creo que los trabajadores de salud merecen un poco más de respeto y que no se les quiten recursos”, declaró Williams en una entrevista con KHN e InvestigateTV. “Cada una de esas compañías [farmacéuticas], por lo que vi, no sufrían tremendas pérdidas [financieras], como los hospitales”.
El precio de las acciones de Eli Lilly aumentó casi un 40% y el valor de la compañía se incrementó en $59,000 millones en los primeros siete meses de 2021. En el mismo período, Labette Health perdió $1,2 millones en ingresos solo por el ahorro perdido en las recetas, señaló Williams.
Lilly y otros fabricantes, sin embargo, se mantienen firmes. Se niegan a ofrecer descuentos a miles de farmacias contratadas por los hospitales, diciendo que el programa ha crecido más allá de su uso previsto y que carece de controles y equilibrios federales contra los descuentos duplicados y otros abusos.
En las demandas, sostienen que los miles de millones en descuentos que ofrecen rara vez se trasladan a los pacientes y, en cambio, son absorbidos por intermediarios como las farmacias contratadas y los administradores de terceros.
El Congreso creó el llamado programa 340B en 1992 para proporcionar financiación adicional a los hospitales y clínicas, especialmente a los que atienden a personas sin recursos y a los mayores. El propósito, escribieron los legisladores, es “estirar al máximo los escasos recursos federales, llegando a más pacientes elegibles y proporcionando servicios más completos”.
Las empresas que quieren que sus medicamentos estén cubiertos por Medicaid o Medicare Parte B están obligadas a ofrecer descuentos 340B, normalmente del 25% al 50% de lo que se podría pagar. Los hospitales y las clínicas compran los medicamentos con el descuento y luego la compañía de seguros, Medicare o Medicaid les reembolsa la tarifa negociada más alta. El hospital o la clínica se quedan con la diferencia para utilizarla como consideren oportuno.
La ley no exige que los pacientes se beneficien directamente, un matiz que ha alimentado un gran conflicto sobre el funcionamiento y la regulación del programa.
El alcance del programa 340B se disparó después que los reguladores federales dictaminaran en 2010 que los hospitales y las clínicas podían contratar con un número ilimitado de farmacias minoristas como Walgreens y CVS, a las que se paga una tarifa por dispensar los medicamentos con descuento. Según los expertos del sector, el crecimiento, unido a las dudas que desde hace tiempo se plantean sobre la autoridad reguladora, sitúa el programa en un punto de inflexión, con los pacientes atrapados en el medio.
El número de farmacias contratadas para trabajar con los hospitales 340B para dispensar los medicamentos con descuento se ha disparado. Este año ha llegado a más de 31,000 en todo el país, frente a las poco más de 1,700 de 2010, según un análisis de datos federales realizado por InvestigateTV y KHN.
Un dato llamativo: los medicamentos comprados bajo el programa 340B aumentaron a $38,000 millones en 2020, frente a los $5,300 millones de 2010, según la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) que supervisa el programa.
Los interesados a ambos lados del programa —hospitales y farmacéuticas— dicen que están a merced de un programa diseñado con las mejores intenciones, ahora desbocado, secuestrado por empresas con fines de lucro y hospitales ricos que tratan de sacar provecho de su generosidad.
Adam J. Fein, director ejecutivo de la organización de investigación de la industria Drug Channels Institute, estima que casi la mitad de las farmacias minoristas, por correo y especializadas del país se benefician ahora del 340B: el programa, dijo, está “claramente tomando el control de la industria farmacéutica”.
Las luchas legales sobre el programa han llegado al Tribunal Supremo de Estados Unidos, que escuchará los argumentos este mes de noviembre en American Hospital Association v. Becerra. La industria hospitalaria ha desafiado una normativa de 2018 de la administración Trump para recortar el reembolso de ciertos medicamentos 340B en un 28,5%. Como secretario del HHS de Biden, Xavier Becerra ha mantenido la normativa.
Lo más importante, dice la administración, es asegurarse de que los proveedores utilicen los ahorros para beneficiar a los pacientes. En una entrevista con KHN e InvestigateTV, la contralmirante Krista Pedley, directora de la Oficina de Iniciativas de Salud Especiales, que supervisa el programa dentro de la agencia de Becerra, dijo: “Necesitamos cambios legislativos para ayudar a que eso ocurra y lo exija”.
“Profundamente preocupante”
Cuando el senador Joe Manchin (demócrata de West Virginia) preguntó durante una audiencia de apropiaciones en junio sobre las farmacéuticas que niegan los descuentos, Becerra respondió que los fabricantes estaban incumpliendo la ley.
“Espero que ustedes nos den más autoridad” para regular el programa, dijo Becerra.
Manchin respondió: “Realmente creo que podríamos hacerlo de manera bipartidista, porque le diré que nos afecta a todos”.
Como fiscal general de California, Becerra lideró una coalición de legisladores nacionales que pidió al gobierno federal que responsabilizara a los fabricantes por sus acciones “profundamente preocupantes” para socavar el programa. Al llegar al HHS, Becerra puso a las empresas sobre aviso.
Los fabricantes de medicamentos —Lilly, AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Novartis y United Therapeutics— llevaron el asunto a los tribunales y presentaron varias demandas. Este mes, un juez federal dictaminó que las empresas no están obligadas a realizar los descuentos. El juez del caso de Lilly criticó la acción “unilateral” de las farmacéuticas, pero dictaminó que el esfuerzo del gobierno estadounidense para obligarles a respetar los descuentos no era válido.
En particular, la jueza del Tribunal de Distrito de Estados Unidos en Indianápolis, Sarah Evans Barker, escribió que los fabricantes creen que están “a merced de un sistema desbocado” y que el programa “ya no puede mantenerse unido y aplicarse de forma justa” basándose únicamente en las orientaciones de la agencia y los mensajes inconsistentes.
Becerra solicitó $17 millones anuales para la supervisión del programa 340B, un aumento de $7 millones. El dinero establecería un panel de revisión de disputas y aumentaría las auditorías que la agencia realiza a los fabricantes, así como a los proveedores.
Williams, desde su pequeño hospital en el rural de Parsons, Kansas, señaló que los casi $4,3 millones que el hospital obtiene cada año del 340B le han permitido añadir un puesto a tiempo completo para la gestión de casos, aumentar las horas de trabajo, desarrollar programas extraescolares y abrir clínicas en pueblos empobrecidos que carecían de atención sanitaria.
El hospital cuenta con unas 20 farmacias con contratos activos, según la base de datos federal. Williams dijo que incluye establecimientos de propiedad local como Bowen Pharmacy, y también gigantes corporativos como Walgreens y Walmart, lugares de fácil acceso para los pacientes. Una farmacia añadida en 2019 está en Frisco, Texas. Se trata de una tienda de pedidos por correo que envía medicamentos especializados directamente a los hogares de los pacientes.
Los pacientes, argumentó Williams, se benefician directamente del programa federal: “Me encantaría que el CEO de Eli Lilly viniera aquí, le llevaría a conocer un pueblo de 1,200 habitantes donde el 40% de la población vive por debajo del nivel de pobreza”.
“Algunos de nuestros pacientes llegan en bicicleta o en silla de ruedas”, contó Williams. “Puedo viajar 30 minutos en cualquier dirección y encontrar personas fuertes que viven en circunstancias bastante… bastante austeras”.
Un hospital, 300 farmacias
El Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC), con sede en Nashville, ha añadido tres hospitales, clínicas y proveedores regionales en los últimos años, un crecimiento que ha impulsado el aumento de sus farmacias contratadas, que han pasado de cero en 2010 a 300 este año. Las farmacias, que se extienden por todo Tennessee y hasta California, “en cada caso sirven a los pacientes de VUMC”, dijo el portavoz de Vanderbilt, John Howser.
La documentación financiera no revela cuánto gana Vanderbilt anualmente del programa 340B, y Howser se negó a proporcionar la cantidad. Los ingresos operativos del sistema médico crecieron $649 millones, o un 13%, hasta los $5,500 millones en el año fiscal 2021 en comparación con 2020, según su último reporte público. Su beneficio operativo aumentó un 25%, hasta $177 millones en 2021 en comparación con 2020.
Según un informe “amicus curiae” (escrito realizado por terceros ajenos al caso), presentado en marzo para el caso de la American Hospital Association v. Becerra, Vanderbilt gasta más de $500 millones anuales en beneficios comunitarios, como la atención caritativa. Los ingresos del programa 340B apoyan los programas de bajos ingresos, incluyendo la asistencia de medicamentos, la medicación a domicilio y un programa de farmacia en una clínica de salud dirigida por estudiantes.
En el escrito, Vanderbilt afirma que el recorte del gobierno en el reembolso de Medicare ha costado al sistema $12,4 millones en ahorros de 340B y “afectará a la capacidad de VUMC para seguir financiando los programas de beneficios comunitarios a niveles históricos”.
Los grandes sistemas de salud regionales han sido especialmente activos en la ampliación de sus redes de farmacias contratadas. Los tres principales —Hospitales y Centros de Salud de la Universidad de Michigan, la Comisión de Salud Pública de Cambridge en Massachusetts y el Hospital Henry Ford en Detroit— no tenían ningún contrato con farmacias externas en 2010, y ahora cada uno tiene más de 500.
InvestigateTV y KHN se pusieron en contacto con los 10 proveedores con más farmacias contratadas y les preguntaron por la causa de tal crecimiento, cuántos ingresos genera el programa 340B y cómo se utiliza el dinero.
Mientras que algunos dijeron que el dinero se destinaba a la atención caritativa y a programas comunitarios, otros no respondieron.
¿Por qué no exigir a los hospitales que informen con precisión de cómo utilizan el ahorro en beneficio de los pacientes?
Sería “oneroso”, dijo Maureen Testoni, directora ejecutiva de 340B Health, que representa a los sistemas de salud.
Testoni señaló que su organización no apoya la obligación de presentar nuevos informes para los hospitales sin fines de lucro, que ya están obligados a presentar informes anuales de costos y declaraciones de impuestos. 340B Health ha financiado investigaciones que demuestran que el ahorro de los descuentos beneficia a los pacientes. Los hospitales inscritos en el programa son mucho más propensos a proporcionar atención gratuita y servicios especializados, como el transporte, que “no es lo que se haría para llenarte los bolsillos”, dijo.
También aseguró que el crecimiento del programa es bueno porque significa que se puede proporcionar más atención en ambulatorios y por proveedores de la red de seguridad para las poblaciones de bajos ingresos. El aumento de las ventas podría deberse a un mayor número de recetas o a la subida de los precios de los medicamentos. La información detallada sobre cualquiera de las dos métricas no es pública.
“¿Nos preocupa que de alguna manera las farmacéuticas se vean perjudicadas por esto?” se preguntó Testoni. “Pues nunca he visto ninguna prueba de ello en términos de que sus ingresos bajen o que tengan problemas para mantener sus puertas abiertas”.
Sin información sobre los más necesitados
Los hospitales no están obligados a demostrar que las grandes redes de farmacias atienden a pacientes sin seguro o a los más necesitados. Las redes más grandes enriquecen a los hospitales y a las farmacias, indicó Fein de Drug Channels.
Un informe de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno (GAO) de 2018 encontró que un hospital o clínica generalmente paga una tarifa plana de dispensación —típicamente de $6 a $15— por cada receta elegible tramitada por una farmacia. Y las farmacias pueden contratar a múltiples proveedores de atención médica: Un centro de suministro de Walmart en Spring, Texas, contrató a 1,842 hospitales y clínicas 340B, según el análisis de InvestigateTV y KHN.
Las recientes declaraciones de valores de Walmart, Walgreens y CVS Health —los mayores actores del mercado de las farmacias por contrato— no proporcionan detalles sobre cuántas recetas 340B se procesan o los ingresos que generan esas transacciones. Walmart no respondió a las solicitudes de comentarios. CVS declinó hacer comentarios.
CVS informó en una presentación financiera de agosto que los ingresos operativos aumentaron un tercio, entre marzo y junio, en comparación con el año anterior y señaló que el negocio 340B contribuyó a ese aumento, pero no proporcionó más detalles. La compañía adquirió el administrador de farmacias por contrato 340B, Wellpartner, en 2017.
Walgreens mencionó el programa en su presentación financiera anual de 2020, señalando que los cambios en los precios y las regulaciones del gobierno “también podrían reducir significativamente nuestra rentabilidad.” La portavoz de Walgreens, Rebekah Pajak, afirmó que muchas de las tiendas de la compañía están en áreas desatendidas y que está orgullosa de ayudar a cumplir los objetivos del programa. Se negó a revelar las tarifas de dispensación o los términos de sus contratos con hospitales y clínicas.
Karyn Schwartz, vicepresidenta de política e investigación de PhRMA, calificó el programa 340B de “caja negra” y dijo que a las farmacéuticas les gustaría que hubiera más transparencia porque “realmente no tienen forma de saber” cómo los hospitales y las farmacias utilizan sus descuentos.
Los fabricantes de medicamentos afirmaron que siguen participando en el programa enviando descuentos directos a los hospitales, pero que han eliminado algunos o todos los descuentos que pasan por las farmacias contratadas porque no confiaban en las transacciones, según los correos electrónicos que las empresas enviaron a KHN e InvestigateTV. Novartis, que anunció el año pasado que vendería medicamentos con descuento solo a las farmacias situadas en un radio de 40 millas de un hospital, dijo que hay una “ausencia total de transparencia” en los contratos entre hospitales y farmacias.
“Los acuerdos de farmacia por contrato benefician a las farmacias con fines de lucro, a los administradores de terceros, a otros intermediarios y a los hospitales”, escribió en un correo electrónico la portavoz de Novartis, Caryn Marshall.
“Lilly da la bienvenida a las reformas en las que los pacientes son identificados como elegibles para el programa 340B en el punto de venta y comparten los descuentos del programa”, dijo Tarsis López, portavoz de Eli Lilly.
Salir adelante con “media dosis”
Mientras las empresas libran su guerra por los beneficios, los pacientes están atrapados. Andrew Kosowski, un policía jubilado de 75 años con diabetes, se vio sorprendido el año pasado cuando perdió el acceso a los medicamentos con descuento del 340B.
Kosowski es paciente de UnityPoint Health en Peoria, Illinois, que utiliza los fondos del programa para complementar los precios de las recetas para pacientes de bajos ingresos y de Medicare. Con el programa 340B, muchas de sus recetas costaban $15 cada una.
Sin el descuento, la insulina y otros medicamentos de Kosowski le costaban cada mes más de lo que le daba su cheque de la Seguridad Social. “No iba a gastar esa cantidad de dinero”, dijo. Tomaba “media dosis para salir del paso”.
Recordó cómo le dolían los pies y cómo se veía afectada su mente al no poder tomar las dosis que debía.
Schwartz, de PhRMA, declinó hablar sobre la crisis de Kosowski, pero dijo que la industria participa en el 340B y que le gustaría ver un beneficio directo para el paciente. “Esperamos que los responsables políticos intervengan y aclaren realmente el papel que se supone que desempeñan las farmacias con ánimo de lucro en este programa y se aseguren de que los pacientes se benefician”, expresó Schwartz.
Kosowski tuvo la suerte de contar con una aliada en Anne Webster, una enfermera de UnityPoint que le ayudó durante meses con los formularios para poder recibir la ayuda financiera directamente de Novo Nordisk.
La ayuda, sin embargo, no cubre los medicamentos de otras empresas que había conseguido a precio de descuento 340B, medicamentos que le habían ayudado a controlar mejor su diabetes.
Webster dijo que el enfrentamiento de las farmacéuticas llegó en el peor momento posible: “Una persona que vive con diabetes de tipo 2 tiene un riesgo muy alto de mortalidad por coronavirus. Y necesitan más insulina si están enfermos por el virus”.
Kosowski no es el único paciente al que le faltan recetas.
“Creo que he enviado más de 2,000 recetas en un año al programa 340B para mis pacientes con un seguro médico insuficiente, para los que no están asegurados y para los que tienen dificultades económicas”, concluyó Webster.
La editora de datos de KHN, Holly Hacker, colaboró con este informe.
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Esta historia fue producida por KHN (Kaiser Health News), la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.