El año pasado, el caballo de la familia pateó varias veces en el pecho a Megan, la hija de Jennifer Reisz. La estudiante universitaria cayó al suelo, incapaz de moverse ni hablar. Aunque estaba sola, su Apple Watch detectó su angustia y llamó al 911.
La llevaron a un hospital en Clovis, una ciudad del condado de Fresno, cerca de donde viven los Reisz. Pero por la gravedad de las lesiones (Megan tenía cuatro costillas rotas y un pulmón parcialmente colapsado) los médicos decidieron trasladarla 12 millas en ambulancia hasta el centro de traumatología Nivel I del Centro Médico Regional Comunitario en Fresno.
Mientras Megan todavía se recuperaba de las lesiones en su hogar, recibió una factura de $2,400 de la compañía de ambulancias, después que el plan de salud familiar pagara casi $2,200.
“Cuando recibimos la factura, pensé que nuestra aseguradora estaba procesando el reclamo incorrectamente”, dijo Jennifer Reisz. Reisz, quien es abogada, dice que pasó horas hablando por teléfono con el plan de salud, la compañía de ambulancias y algunos defensores del consumidor.
Se enteró que la compañía de ambulancias no estaba en la red de su plan médico, y que se le permitía facturar a los pacientes cualquier parte no cubierta de sus cargos, una práctica conocida como facturación de saldo.
A partir del 1 de enero de 2024, los operadores de ambulancias terrestres ya no podrán llevar a cabo esta práctica, gracias a una nueva ley firmada por el gobernador demócrata Gavin Newsom. California es el decimocuarto estado que brinda cierta protección contra la facturación de saldo por viajes en ambulancia terrestre.
A nivel federal, un comité asesor establecido por el No Surprises Act, está trabajando en un plan para abordar el problema a nivel nacional.
Tanto la ley federal, que entró en vigencia en 2022, como una ley de California anterior prohibieron en gran medida la facturación del saldo de la atención hospitalaria y los servicios de ambulancia aérea, pero no los de ambulancias terrestres.
Y eso no es justo, ya que en una emergencia médica los pacientes no tienen control sobre qué compañía de ambulancias responde, si está dentro de la red, o cuánto cobrará.
En California, casi tres cuartas partes de los traslados de emergencia en ambulancia terrestre generan facturas fuera de la red. La factura sorpresa promedio por un viaje en ambulancia terrestre en California es de $1,209, la más alta del país, según un estudio de diciembre.
La nueva ley, que se aplica a alrededor de 14 millones de californianos inscritos en planes de salud comerciales regulados por el estado, limita cuánto un operador de ambulancia fuera de la red puede cobrar a los pacientes con respecto al monto que pagarían por una ambulancia dentro de la red.
La ley también limita las facturas de las personas sin seguro, estipulando que no se les puede cobrar más que la tarifa de Medi-Cal o Medicare, la que sea mayor. (Medi-Cal es el programa de Medicaid de California, que brinda cobertura a personas con bajos ingresos o con ciertas discapacidades). Y prohíbe a los operadores de ambulancias y cobradores de deudas reportar a los pacientes a una agencia de calificación crediticia o emprender acciones legales contra ellos durante al menos 12 meses después de la factura inicial.
Según la ley actual, las personas en peligro a veces se niegan a llamar a una ambulancia por temor a una factura enorme, lo que podría[BW1] [BW2] ponerlos a ellos mismos o a un ser querido en riesgo, dijo Katie Van Deynze, defensora legislativa y de políticas de Health Access California, que patrocinó la legislación. Afirma que con la nueva ley “tendrán tranquilidad”.
Las leyes existentes ya protegen a los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal de facturas sorpresa por el uso de ambulancias terrestres. La nueva ley no cubre a los casi 6 millones de californianos inscritos en el subconjunto de planes de salud patrocinados por empleadores que están regulados a nivel federal.
El comité asesor que trabaja en una solución federal acordó la primera semana de noviembre propuestas no vinculantes que prohibirían, entre otras cosas, la facturación de saldo para la gran mayoría de los viajes en ambulancia y limitarían la responsabilidad financiera de los pacientes a $100. El comité planea informar formalmente sus recomendaciones al Congreso a principios del próximo año para una potencial legislación.
Según la nueva ley de California, los pacientes pueden esperar ahorrar un promedio de casi $1,100 por viaje en ambulancia de emergencia y más de $800 por viaje que no sea de emergencia durante el primer año, según un análisis legislativo realizado a principios de este año.
Los planes de salud deberán pagar a los operadores de ambulancias las tarifas establecidas por las autoridades del condado, lo que según el estudio aumentaría la cantidad promedio que pagan las aseguradoras por viaje en alrededor de $2,000.
Dado que los viajes en ambulancia representan un pequeño porcentaje del gasto general de los planes de salud, esos aumentos no deberían elevar mucho las primas.
Pero, con el tiempo, las autoridades locales podrían verse tentadas a aumentar las tarifas de las ambulancias para aumentar los ingresos de los operadores de ambulancias públicos, como los departamentos de bomberos, dijo Loren Adler, director asociado de la Iniciativa Brookings Schaeffer sobre Políticas de Salud. Eso podría impulsar a los planes de salud a aumentar los copagos de las ambulancias, eliminando algunos de los ahorros para los consumidores derivados de la nueva ley, apuntó Adler.
Jenn Engstrom, directora de CalPIRG, un grupo de defensa que ayudó a impulsar la ley a través de la legislatura, señaló que habrá responsabilidad incorporada, ya que la legislación requiere informes públicos sobre las tarifas de las ambulancias. “Si notamos que las cosas empiezan a dispararse, será necesaria una acción legislativa o una acción local”, dice Engstrom.
Reisz dijo que la compañía de ambulancias que transportó a su hija canceló la factura después que ella dejara en claro que no tenía intención de pagarla, y después que su plan de salud amortiguó el gasto un poco más. Pero, como señala, no todas las personas son abogadas expertas en defender su causa.
Incluso si no eres un maestro de la retórica, puedes tomar medidas sencillas para protegerte contra errores o contra operadores de ambulancias que ignoren la nueva ley.
Revisa tu póliza para conocer tu deducible y cualquier copago o coseguro en caso de que alguna vez necesites una ambulancia. Si recibes una factura por un traslado en ambulancia, no la pagues de inmediato. Consulta la explicación de beneficios de tu aseguradora para asegurarte que lo que [BW3] dice que debes coincida con lo que crees que debería ser el monto de tu costo compartido. Si la factura es más alta, es posible que la compañía de ambulancias esté intentando engañar. Llama a la compañía de ambulancias y diles que deben reducir la factura. Si no lo hacen, presenta una queja ante tu plan de salud e incluye una copia de la factura.
Si no estás de acuerdo con la decisión de tu plan, o el plan tarda más de 30 días en responder, lleva tu queja al regulador.
La nueva ley exige que tu aseguradora te informe si tu plan de salud está regulado por el estado y, por lo tanto, sujeto al estatuto. Si es así, es probable que el regulador sea el Departamento de Atención Médica Administrada.
Puedes comunicarte con esa agencia en línea (www.healthhelp.ca.gov) o por teléfono al 1-888-466-2219. Si tu plan de salud está regulado por el Departamento de Seguros, puedes presentar una queja en línea (www.insurance.ca.gov) o llamar al 1-800-927-4357.
Otro buen recurso es Health Consumer Alliance, que ofrece asistencia legal gratuita en varios idiomas. Llama al 1-888-804-3536.