A medida que millones de estadounidenses están comprando un seguro de salud individual para 2020, verán calificaciones federales que comparan la calidad de los planes médicos en los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Pero Christina Rinehart, de 50 años, de Moberly, Missouri, quien ha comprado cobertura en el mercado de seguros federal durante varios años, no se dejará influenciar por el nuevo sistema de calificación de cinco estrellas.
Esto se debe a que solo una aseguradora ofrece planes en el mercado en donde vive la ex gerenta de la cocina de una escuela pública, en el centro de Missouri. Anthem Blue Cross Blue Shield en Missouri no recibió una calificación de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS).
“Estoy satisfecha con el servicio que recibo y la cobertura que tengo”, dijo, y señaló que se enfoca en el costo, y si sus medicamentos y controles están cubiertos.
El caso de Rinehart ilustra una de las razones por las cuales es poco probable que las calificaciones de estrellas desempeñen un papel importante en la toma de decisiones de los consumidores durante el primer año del lanzamiento nacional. Casi un tercio de los planes de salud en los mercados federales aún no tienen una calificación de calidad, incluidos todos los planes en Iowa, Kansas y Nebraska. Sólo hay una aseguradora disponible en casi una cuarta parte de los condados del país.
Y los consumidores pueden pensar que la información detrás de las calificaciones de estrellas, sin detalles adicionales, no es valiosa, dicen expertos en seguros.
En todo Missouri, Cigna es la única de las siete aseguradoras que obtiene calificaciones. Las otras aún no han estado en el mercado durante los tres años necesarios para merecer un puntaje.
Missouri es uno de los ocho estados que no tienen ningún plan de salud que haya obtenido al menos tres estrellas. Los otros son Iowa, Kansas, Nebraska, Nevada, Nuevo México, West Virginia y Wyoming. Los estados que tienen más planes de salud con tres estrellas o más son Nueva York (12), Michigan (10), Pennsylvania (9), Massachusetts (8) y California (7).
Las calificaciones de estrellas son en gran medida nuevas en los mercados federales, que operan en 39 estados. Alrededor del 80% de los planes en estos mercados obtuvieron tres o más estrellas en general, dijeron los CMS. Solo el 1% obtuvo cinco estrellas.
Las nuevas calificaciones de estrellas federales se basan en tres áreas principales: evaluaciones de la administración de los planes, como el servicio al cliente; medidas clínicas que incluyen con qué frecuencia los planes proporcionan pruebas preventivas; y encuestas sobre la percepción de los miembros sobre su plan y sus médicos.
Las calificaciones se pueden ver en cuidadodesalud.gov, donde los consumidores revisan los beneficios y precios de los planes. La inscripción abierta se extiende hasta el 15 de diciembre para los estados que utilizan la plataforma federal, aunque la inscripción dura más tiempo en el Distrito de Columbia y en la mayoría de los 11 estados que operan sus propios mercados.
El año pasado, alrededor de 11.4 millones de personas compraron cobertura en estos mercados, con más del 80% recibiendo subsidios federales para reducir sus primas.
La buena noticia para los consumidores es que los precios de las primas en los mercados de seguros de salud federales están cayendo en un 4% en promedio para 2020.
Y los consumidores generalmente tendrán una gama más amplia de opciones a medida que más compañías ingresen a los mercados. A nivel nacional, el número promedio de opciones de planes de salud por cliente ha aumentado de 26 a 38, según Joshua Peck, cofundador de Get America Covered, una organización sin fines de lucro que ayuda a las personas a inscribirse y encontrar cobertura. Missouri, por ejemplo, tendrá 28 ofrecidos por siete aseguradoras, en comparación con las 14 del año pasado, agregó.
Jodi Ray, quien dirige el programa de navegación de pacientes más grande de Florida como director de Florida Covering Kids & Families en la Universidad del Sur de Florida, es escéptica sobre el uso que los consumidores harán de las nuevas calificaciones. En cambio, dijo, probablemente se concentrarán primero en determinar si su médico está en el plan, si sus medicamentos están cubiertos, el tamaño del deducible y los costos mensuales.
“Las calificaciones de estrellas quizás aparezcan en ese punto”, dijo.
Muchos de los estados que operan sus propios mercados ya han ofrecido calificaciones de calidad, requeridas por ACA. El mercado de seguros de California ha estado proporcionando estas calificaciones durante varios años, aunque no está claro cuánto peso les dan los consumidores.
“Tienen un efecto limitado en los consumidores, pero tienen un efecto significativo en los planes de salud”, dijo Peter Lee, director ejecutivo de Covered California, el mercado estatal. “Premia a los planes de salud para que se concentren en lo que pueden hacer para mejorar la atención, y creo que es un efecto positivo”.
Kaiser Permanente (que no está afiliado a Kaiser Health News) es la única aseguradora en mercado de California en obtener el máximo de cinco estrellas, dijo Lee. También tiene la mayor cantidad de inscripciones de cualquier plan del mercado. Pero, señaló, el plan tiene una participación más baja en la inscripción en el sur de California, en parte porque sus precios son más altos en comparación con las aseguradoras rivales, lo que indica que el bajo costo puede superar las altas calificaciones para atraer miembros.
“Es una buena noticia que a nivel nacional el mercado federal está ofreciendo datos de calidad para los consumidores”, dijo Lee. Aun así, agregó, los clientes querrían ver los criterios específicos que les interesan, como qué tan bien los planes atienden a los pacientes con diabetes. Actualmente, esos datos no son accesibles de inmediato para los consumidores en cuidadodesalud.gov.
Los consumidores tienden a quedarse con su aseguradora incluso cuando los precios y los beneficios cambian, dijo Katherine Hempstead, asesora principal de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson, la organización filantrópica de salud pública más grande del país. “La gente piensa que cambiar de plan médico es un gran dolor y no saben si las cosas mejorarán o empeorarán”. Pero, agregó, “las personas responden a las calificaciones y reseñas de los consumidores”.
El gobierno federal ya usa las calificaciones de estrellas para ayudar a los consumidores a elegir un plan Medicare Advantage, así como a comparar hospitales. Comenzó a probar las calificaciones en los mercados en un puñado de estados en los últimos dos años.
Heather Korbulic, directora ejecutiva del mercado de seguros de Nevada, teme que las calificaciones puedan ser dirigidas por un número relativamente pequeño de encuestas de miembros. “Es una muestra tan limitada”, dijo, señalando que la calificación de un plan se basó en parte en solo 200 reseñas de miembros.
A pesar que muchos condados tienen solo una aseguradora en 2020, la mayoría de ellos en áreas rurales o agrupados en el sudeste del país, el número de miembros con acceso a una sola aseguradora está disminuyendo a 12% el próximo año, del 20% actual.
En Missouri, ese es el caso en más de dos tercios de los condados. Sidney Watson, director del Centro de Estudios de Derecho de la Salud de la Universidad de St. Louis, atribuye la falta de opciones en Missouri al haber fracasado en la expansión de Medicaid. Las personas que ganan entre el 100% y el 138% del nivel federal de pobreza que serían elegibles bajo la expansión de Medicaid en su lugar se están inscribiendo en los planes de mercado, dijo. Como tienden a ser menos saludables, aumentan las primas en los mercados.
Según un estudio de 2016 del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), los estados que no han ampliado Medicaid tienen primas que son 7% más altas que los estados que sí lo han hecho.
“Si nos fijamos en Arkansas, tienen una buena competencia en su mercado, pero también han ampliado Medicaid”, dijo Watson. “Nos parecemos mucho a Mississippi, que está luchando por tener cobertura en los condados rurales”.
Eso deja a las personas, como Rinehart, atrapadas con una aseguradora.
Rinehart sigue siendo leal a Anthem, particularmente después que la ayudó a recibir atención y a lidiar con los costos de sufrir cuatro ataques cardíacos en 24 horas, hace casi tres años. Está encantada de que los precios de Anthem hayan bajado ligeramente para 2020.
“No podía pagar un seguro antes de [la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio]”, dijo, “así que fue una bendición tenerlo”.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.