Cuando Beverly Dunn llamó a la oficina de su nuevo médico de atención primaria en noviembre pasado para programar un chequeo anual, asumió que su cobertura de Medicare cubriría la mayor parte de la factura.
La cita pareció un examen físico de rutina, y le gustó que el médico pasara mucho tiempo con ella.
Hasta que recibió la cuenta: $400.
Dunn, de 69 años, llamó al consultorio suponiendo que había habido un error de facturación. Pero le dijeron que no había ningún error. Medicare no cubre un examen físico, o chequeo, anual.
Dunn, de Austin, Texas, quedó atrapada por las confusas reglas de cobertura de Medicare. La ley federal prohíbe que el programa de atención médica pague exámenes físicos anuales, y los pacientes que los reciben pueden tener que hacerse cargo del monto total. Pero los beneficiarios no pagan nada por una “visita anual de bienestar”, que el programa cubre en su totalidad como un servicio preventivo.
“Es muy importante que alguien, cuando llame para hacer una cita, use esas palabras mágicas ‘visita de bienestar anual’”, dijo Leslie Fried, directora senior del Center for Benefits Access del National Council on Aging. De lo contrario, “la gente piensa que está haciendo una cita para una visita de bienestar anual y termina teniendo un examen físico completo”.
Un chequeo anual generalmente implica un examen realizado por un médico junto con análisis de sangre u otros exámenes. La visita anual de bienestar no suele incluir un examen físico, excepto para verificar mediciones de rutina como la altura, el peso y la presión arterial.
El objetivo de la visita de bienestar de Medicare es la prevención de enfermedades y discapacidades creando un “plan de prevención personalizado” para futuros problemas médicos basados en la salud y los factores de riesgo del beneficiario.
En su primera visita de bienestar, los pacientes a menudo completan un cuestionario de evaluación de riesgos y revisan su historial médico familiar y personal con su médico, una enfermera practicante o un asistente médico. El médico generalmente creará un calendario para la próxima década de mamografías, colonoscopías y otros exámenes de detección, y evaluará a las personas para detectar problemas cognitivos y de depresión, y también su riesgo de caídas y otros problemas de seguridad.
También pueden hablar sobre la planificación anticipada de la atención con los beneficiarios para tomar decisiones sobre qué tipo de tratamiento médico desean en el futuro, si no pueden decidir por sí mismos.
En las siguientes visitas anuales de bienestar, el médico y el paciente revisarán estos problemas y verificarán las medidas básicas. Durante estas visitas, los beneficiarios también pueden recibir otros servicios preventivos cubiertos, como vacunas contra la gripe, sin cargo.
Cuando se estableció el programa de Medicare, hace más de 50 años, su propósito fue cubrir el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones en adultos mayores. En general, los servicios preventivos no estaban cubiertos, y los chequeos físicos de rutina se excluyeron explícitamente, junto con el cuidado dental básico, anteojos y audífonos.
A lo largo de los años, los servicios preventivos se han agregado gradualmente al programa y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) estableció la cobertura de la visita anual de bienestar. Los beneficiarios de Medicare no pagan nada mientras sus médicos acepten Medicare.
Sin embargo, si una visita de bienestar se desvía más allá de los límites de los servicios preventivos cubiertos específicos, hacia el diagnóstico o el tratamiento de una condición, ya sea a instancias del médico o del paciente, los beneficiarios de Medicare generalmente deberán un copago u otros cargos.
Y, para agregar más confusión, los beneficiarios de Medicare pueden optar por una visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” dentro del primer año de unirse a Medicare Parte B, que cubre los servicios médicos.
Además, algunos planes de Medicare Advantage cubren exámenes físicos anuales para sus miembros de forma gratuita.
Muchos pacientes quieren que su médico evalúe o trate afecciones crónicas como la diabetes o la artritis en la visita de bienestar, explicó el doctor Michael Munger, quien preside la junta de la Academia Americana de Médicos de Familia. Pero Medicare generalmente no cubre los tests de laboratorio, como la prueba de colesterol, a menos que esté vinculada a una condición médica específica.
En la práctica de Munger en Overland Park, Kansas, los miembros del personal les piden a los pacientes que llegan para una visita de bienestar que firmen un “aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario”, reconociendo que entienden que Medicare puede no pagar por algunos de los servicios que reciben.
Mientras los beneficiarios entiendan las reglas de cobertura, generalmente no es un problema, dijo Munger.
“No quieren regresar para una visita por separado, así que solo entienden que puede haber cargos adicionales”, dijo.
Un estudio reciente publicado en la revista Health Affairs encontró que, en 2015, poco más de la mitad de los consultorios con pacientes elegibles de Medicare no ofrecían la visita anual de bienestar. Ese año, el análisis encontró que el 18.8% de los beneficiarios elegibles recibió una visita anual de bienestar.
Los médicos de atención primaria generalmente quieren ver a sus pacientes al menos una vez al año, dijo Munger, pero no es necesario realizar un examen físico completo.
Munger dijo que una visita de bienestar o incluso una visita para un esguince de tobillo podría dar a los médicos la oportunidad de chequear a los pacientes y asegurarse de que están en el buen camino con su atención preventiva o de otro tipo.
Cuando Dunn llamó al consultorio del médico por la factura de $400, dijo que el personal le dijo que había firmado documentos que aceptaban pagar lo que Medicare no cubría.
Dunn no lo niega.
“Había muchos papeles que firmé”, dijo. “Pero nadie me dijo que recibiría una factura por $400. Me acordaría”.
Al final, la clínica eliminó la totalidad de los cargos excepto $100, pero le advirtió que el próximo año tendrá que pagar $300 si desea un examen físico anual con ese médico. Si vuelve solo para una visita de bienestar anual, la verá un asistente médico.
Dunn está considerando sus opciones. Le gustaría quedarse con su nuevo médico, al que le recomendaron mucho, y le preocupa que pueda tener problemas para encontrar otro tan bueno que acepte Medicare. Pero $300 le parece excesivo para un chequeo.
“Todo esto fue muy estresante para mí”, dijo. “Perdí el sueño por varias noches. No es que no pudiera pagarlo, pero no me pareció correcto”.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.