Mejores servicios de salud mental… ¿una falsa promesa?

(KHN Illustration/Getty Images)

El trastorno alimentario de Amanda Bacon estaba empeorando. Había perdido el 60% de su peso y consumía solo unas 100 calorías al día.

Pero, para la compañía de atención administrada que gerenciaba su plan de salud de Medicaid eso no era estar lo suficientemente enferma para recibir tratamiento. En 2017, le dijeron que tendría que pesar 10 libras menos, 5’ 7” y 90 libras, o ingresar a una unidad psiquiátrica.

“Recuerdo que pensé: ‘Voy a morir'”, recordó la residente de Las Cruces, en Nuevo Mexico.

Finalmente, Bacon, ahora de 35 años, se cambió a un plan que pagó por el tratamiento, aunque dijo que aún era tedioso obtener la aprobación de los servicios.

Muchos pacientes como Bacon tienen problemas para obtener cobertura para tratamientos de salud mental, aunque dos leyes federales fueron diseñadas para brindar paridad entre la cobertura de salud mental y física. Estudios recientes y un caso legal sugieren que siguen existiendo graves disparidades.

La Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008 requirió que los planes de salud de grupos grandes que brindaban beneficios de salud mental pusieran esa cobertura en pie de igualdad con la salud física. Dos años después, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) exigió que los planes de salud individuales y de grupos pequeños disponibles en los mercados de seguros cubrieran los servicios de salud mental a niveles comparables con los servicios médicos. (En 2016, las reglas de paridad se aplicaron a los planes de atención administrada de Medicaid, que cubren a la mayoría de las personas en ese programa de salud federal-estatal para residentes de bajos ingresos).

Las leyes han sido parcialmente exitosas. Las aseguradoras ya no pueden tener planes que cobren copagos y deducibles más altos por la atención de salud mental, ni pueden establecer límites anuales o de por vida sobre cuánto se pagará por esta atención. Pero los defensores de los pacientes dicen que las compañías de seguros todavía interpretan los reclamos de salud mental de manera más estricta.

“Las compañías de seguros pueden eludir fácilmente los mandatos de paridad de salud mental imponiendo estándares restrictivos de necesidad médica”, dijo Meiram Bendat, abogado que encabeza una demanda colectiva contra una subsidiaria de salud mental de UnitedHealthcare.

Un tribunal federal en marzo falló a favor de Bendat y los pacientes que alegaban que la aseguradora estaba deliberadamente obstaculizando los reclamos de salud mental. El juez Joseph Spero del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de California dictaminó que United Behavioral Health escribió sus pautas para el tratamiento de manera mucho más limitada que las normas médicas comunes, que cubren solo lo suficiente para estabilizar a los pacientes “al tiempo que ignoran el tratamiento efectivo de las condiciones subyacentes de los miembros”.

UnitedHealthcare trabaja para “garantizar que nuestros productos satisfagan las necesidades de nuestros miembros y cumplan con las leyes estatales y federales”, dijo la vocera Tracey Lempner.

Sin embargo, varios estudios han encontrado evidencia de disparidades en las decisiones de los aseguradores.

En febrero, investigadores de la Oficina de Presupuesto del Congreso informaron que las compañías de seguros privadas están pagando entre un 13% y un 14% menos por la atención de salud mental que Medicare.

Los propios datos de la industria de seguros muestran una brecha creciente entre la cobertura de la atención física y mental en los hospitales y los centros de enfermería especializada. De acuerdo con los datos de pacientes hospitalizados reportados en febrero por el Health Care Cost Institute, durante los cinco años que finalizaron en 2017, el gasto de bolsillo en atención de salud mental para pacientes hospitalizados creció casi 13 veces más rápido que la atención de todos los pacientes. Aetna, Humana, UnitedHealthcare y Kaiser Permanente. (Kaiser Health News no está afiliada con Kaiser Permanente).

Y un informe de 2017 realizado por la firma actuarial Milliman encontró que una visita al consultorio de un terapeuta tiene cinco veces más probabilidades de estar fuera de la red y, por lo tanto, ser más costosa que una cita de atención primaria.

En este entorno, solo la mitad de los casi 8 millones de niños que han sido diagnosticados con depresión, ansiedad o trastorno por déficit de atención con hiperactividad reciben tratamiento, según una carta publicada en febrero en JAMA Pediatrics. Menos de 1 de cada 5 personas con adicciones y, en general, casi 6 de cada 10 personas con enfermedades mentales no reciben tratamiento ni medicamentos.

“Criterios erróneos”

El doctor Eric Plakun, director ejecutivo del Austen Riggs Center, un hospital psiquiátrico y programa residencial en Massachusetts, dijo que a menudo las aseguradoras están “utilizando criterios incorrectos” sobre lo que es médicamente necesario. Pagan lo suficiente para estabilizar la condición de un paciente, dijo, pero no lo suficiente para mejorar su enfermedad subyacente. Plakun fue uno de los expertos que testificaron en el caso ante el juez Spero en California.

Las aseguradoras dicen que reconocen la importancia de la cobertura de atención de salud mental y que están cumpliendo con la ley.

Cathryn Donaldson, portavoz del grupo comercial America’s Health Insurance Plans, dijo que la industria apoya la paridad, pero que también es más difícil demostrar cuándo se necesita tratamiento de salud mental.

El doctor Frederick Villars, quien revisa los reclamos de salud mental de Aetna, recuerda haber discutido con las aseguradoras para aprobar un tratamiento cuando ejercía como psiquiatra. Su equipo decide qué cubrir basándose en los estándares clínicos, dijo, y los proveedores molestos por una decisión de cobertura “son muy conscientes de cuáles son estas pautas”.

“No es un proceso agradable”, dijo, “pero es la única herramienta que existe para tratar de mantener los costos bajo control”.