Estrategia defensiva contra cuentas médicas sorpresa: establecer los propios términos

El paciente puede escribir sus términos en los mismos formularios que le entregan, por ejemplo, en una sala de emergencias. (E+/Getty Images)

Hace poco, el esposo de Stacey Richter tuvo que ir a una sala de emergencias en Nueva Jersey, temiendo un ataque al corazón, y ella sintió una alarma adicional: la posible enorme factura del hospital si la sala de emergencias no era parte de la red de su aseguradora.

Por eso hizo algo poco habitual. En lugar de simplemente firmar el formulario de consentimiento económico y de tratamiento del hospital, Richter primero tachó las secciones que le pedían que pagara lo que cobraba el hospital. Y escribió que su pago sería un “máximo de dos veces” lo que el gobierno federal pagaría bajo Medicare, lo cual está en el límite, según los expertos, de lo que los hospitales debían considerar una tasa aceptable.

“Lo firmé, tomé una foto y se la devolví”, dijo Richter, co-presidente de la consultora Aventria Health Group.

Según activistas de salud, tales alteraciones de los formularios de consentimiento podrían proporcionar cierta protección contra las facturas sorpresa, aunque hay cosas a tener en cuenta sobre una idea que está por probarse.

Estas facturas —a menudo llamadas “facturas de saldo”— se presentan cuando los proveedores fuera de la red cobran más de lo que pagan las aseguradoras y los pacientes son responsables de pagar el saldo. Los legisladores aseguran que quieren ayudar, pero la legislación se estancó en el Congreso a finales del año pasado. Y aunque algunos estados cuentan con leyes sobre facturas de saldo, no se aplican a muchos pacientes con seguros basados en el trabajo.

Richter y otros activistas dicen que los pacientes deben buscar protección en la ley estatal de contratos.

Lo que pocos pacientes comprenden es que los formularios económicos y de admisión funcionan como contratos que detallan que el hospital proporcionará ciertos servicios y los pacientes pagarán por ellos. Esos formularios a menudo especifican que los pacientes son responsables de “los cargos totales”.

Y ahí radica el problema para quienes se encuentran en un centro fuera de la red o son atendidos por un proveedor fuera de la red en un hospital dentro de la red.

En esos casos, los proveedores a menudo facturan “cargos” completos, que son cantidades fijadas por los propios proveedores y pueden ser varias veces más altas que las que pagan generalmente las aseguradoras o Medicare. Los pacientes con seguro privado —no los pacientes de Medicare, en general— pueden considerarse como responsables del saldo.

Pero al escribir sus propias condiciones, los pacientes pueden tener influencia en las negociaciones o incluso ante los tribunales si surgen disputas sobre los pagos fuera de la red, o servir al menos como prueba de que no aceptaron pagar el total, según activistas y algunos expertos.

Los pacientes que lo intentan aún podrían recibir una gran factura de saldo. Pero “la diferencia es que puedes decir: ‘Yo ofrecí esto, pero ellos lo rechazaron'”, en lugar de firmar el acuerdo original de pagarlo todo, señaló Al Lewis, CEO de Quizzify, una compañía de educación de salud para empleados.

Lewis es el creador del concepto “dos veces Medicare”, incluso sugiriendo palabras para que los pacientes las impriman y las lleven consigo en tarjetas descargables, porque asegura que es una cantidad que es defendible.

Si un hospital rechaza “dos veces Medicare y va a la corte, su abogado dirá: ‘Podríamos perder'”, comentó Lewis.

La mejor manera de poner esto en práctica es sólo en casos de emergencia, donde la ley federal requiere que los hospitales estabilicen a los pacientes, y no los abandonen en un estacionamiento, sin importar su capacidad de pago. Sin embargo, a los pacientes que se niegan a firmar documentos o intentan alterarlos en casos no urgentes —por ejemplo, en una visita médica o una cirugía electiva— se les podría negar el servicio.

Incluso en emergencias, no hay garantía de que el hospital acepte, más tarde, los límites propuestos por los pacientes en cuanto a lo que puede cobrar por la atención fuera de la red.

“Es un argumento difícil de sostener si el paciente lo cambia unilateralmente”, dijo Ericka Adler, socia del bufete de abogados Roetzel & Andress en Chicago, que representa a grupos de médicos, incluidos los que trabajan fuera de la red en los hospitales. “No será un contrato válido a menos que ambas partes lo firmen”.

No le ha pasado con sus clientes del hospital. Pero con los médicos de consulta, en casos no urgentes, algunos pacientes han tratado de escribir advertencias en sus formularios.

“Nunca hemos tenido problemas para hacer cumplir los términos de nuestra política original”, añadió.

Aun así, algunos juristas cuestionan la premisa de que los formularios de consentimiento económico de los hospitales sean en sí mismos contratos válidos. Eso se debe a que la ley de contratos requiere un “consentimiento mutuo”, algo que los pacientes no pueden dar porque rara vez se les dice el verdadero precio de la atención por adelantado, antes de firmar, según el profesor de derecho Barak Richman.

“Hay algo profundamente explotador en el proceso”, señaló Richman, que estudia derecho contractual y enseña en la Facultad de Derecho de la Universidad de Duke.

Aun así, dijo que los jueces a menudo “son demasiado respetuosos de estos contratos” cuando las facturas de saldo en disputa terminan en los tribunales, especialmente con esa vaguedad de que los pacientes “prometen pagar todos los cargos”.

Si los pacientes alteran la redacción con sus propios términos, siempre y cuando acepten pagar una cantidad razonable, entonces los jueces también pueden considerar ese lenguaje añadido, puntualizó Richman.

“Esto no es una locura de ninguna manera”, enfatizó Richman. “En la medida en que los tribunales se basan en el lenguaje específico del contrato de admisión, entonces debería ser una estrategia exitosa”.

Pero no es fácil hablar en medio de la tensión de una emergencia.

“Creo que sería legalmente efectivo”, aseguró Mark Hall, profesor de derecho y salud pública en la Universidad de Wake Forest. “Sin embargo, requiere que los pacientes sean mucho más astutos y estén mejor preparados de lo que es típico en la mayoría de las situaciones de facturación sorpresa”.

Richter dijo que tuvo que aguantar la mala actitud de un administrador impaciente cuando pidió una copia en papel del formulario de consentimiento, en lugar de la firma digital que le pedían.

Al final, resultó que no había ninguna factura adicional para su marido, que tiene seguro a través de su trabajo. La pareja no sabe si eso se debe a que todos los profesionales de salud que lo atendieron estaban en la red, o si fue su postura proactiva ante los formularios.

“Soy una persona que no se deja presionar”, dijo Richter.

Pero hay que encontrar una solución, más allá de la actitud de aquellos individuos que tratan de reescribir los contratos del hospital, indicó Richman.

“Nadie cree que podamos resolver esta epidemia nacional de facturas sorpresa con casos judiciales individuales”, añadió. “Pero esto podría crear conciencia sobre lo que la gente firma cuando recibe atención médica”.