Medicare reduce pagos a hogares cuyos pacientes vuelven a ser hospitalizados

Wheelchair in hospital hallway

El gobierno federal ha dado un nuevo paso para reducir las readmisiones evitables de pacientes de hogares de adultos mayores en hospitales, al reducir los pagos de un año a casi 11,000 hogares. También otorgó bonificaciones a más de 4,000.

Estos incentivos financieros, determinados por las tasas de readmisión de cada hogar, amplían significativamente el esfuerzo de Medicare para pagar a los proveedores médicos en función de la calidad de la atención en vez de solo la cantidad o condición de sus pacientes. Hasta ahora, Medicare limitaba este tipo de incentivos principalmente a los hospitales, que se han acostumbrado a enfrentar repercusiones financieras si muchos de sus pacientes son readmitidos, sufren infecciones u otras lesiones, o mueren.

“Para algunos hogares de adultos mayores, podría significar una cantidad significativa de dinero”, dijo Thomas Martin, director de análisis de atención post aguda de Cuerpo Health, quien trabaja para hospitales y hogares. “Muchos están operando con márgenes muy pequeños”.

El nuevo programa de Medicare está modificando los pagos de un año a 14,959 centros de enfermería especializada en función de la frecuencia con la que sus residentes regresaron a los hospitales dentro de los 30 días de haber recibido el alta. Las hospitalizaciones de residentes de asilos, aunque han disminuido en los últimos años, siguen siendo un problema, ya que casi el 11% de los pacientes en 2016 fueron enviados a hospitales por afecciones que podrían haberse evitado con una mejor supervisión médica.

Estas bonificaciones y multas también pretenden disuadir a los hogares de dar de alta a los pacientes demasiado rápido, algo que es financieramente tentador ya que Medicare cubre solo los primeros 20 días de una estadía y generalmente deja de pagar después de los 100 días.

Durante este año fiscal, que comenzó el 1 de octubre y se extiende hasta finales de septiembre de 2019, los hogares con el mejor rendimiento recibirán un 1,6% más por cada paciente de Medicare que lo que hubieran recibido de otra manera. Aquellos hogares con peor desempeño perderán casi el 2% de cada pago. Los otros estarán en el medio.

Según un análisis de Kaiser Health News (KHN), los hogares de adultos mayores con fines de lucro, que representan dos tercios de las instalaciones de la nación, enfrentan cortes más profundos en promedio que los hogares sin fines de lucro y los que son propiedad del gobierno.

El análisis halló que, en Arkansas, Louisiana y Mississippi, el 85% de los hogares perderá dinero. Más de la mitad en Alaska, Hawaii y el estado de Washington recibirá bonificaciones.

En general, se penalizará a 10,976 hogares de adultos mayores, 3,983 tendrán bonificaciones, y el resto no experimentará ningún cambio en el pago, según el análisis de KHN.

Medicare está reduciendo los pagos a 12 de los 15 hogares de ancianos administrados por Otterbein SeniorLife, una organización basada en la fe de Ohio, sin fines de lucro. Pamela Richmond, directora de estrategia de Otterbein, dijo que la mayoría de los reingresos se produjeron con pacientes después que se habían ido a casa, no mientras estaban en las instalaciones. Otterbein anticipa la pérdida de $99,000 en un año.

“Estamos muy decepcionados”, dijo Richmond sobre las sanciones. Agregó que Otterbein está comenzando a hacer un seguimiento con ex pacientes o con las agencias de atención médica a domicilio que envían enfermeras y asistentes a sus hogares para que cuiden de ellos. Si hay signos de problemas, Otterbein tratará de organizar la atención o traer a los pacientes de regreso al hogar si es necesario.

“Esto realmente pone el énfasis en salir a coordinar una mejor atención después que los pacientes dejan el hogar”, dijo Richmond.

El Congreso creó los incentivos del Skilled Nursing Facility Value-Based Purchasing Program bajo la Ley de Protección de Acceso a Medicare de 2014. Al asignar bonos y multas, Medicare evaluó el desempeño de cada instalación de dos maneras: cómo se compararon sus tasas de hospitalización en el año calendario 2017 con otras instalaciones y cuánto cambiaron esas tasas con respecto al año calendario 2015.

Las instalaciones recibieron puntuaciones de 0 a 100 por sus desempeños, y de 0 a 90 por sus mejoras, y se utilizó la puntuación más alta de las dos para determinar su puntuación general. Las instalaciones se clasificaron en un ranking de mayor a menor.

Medicare no está midiendo las tasas de readmisión de los pacientes que están asegurados a través de planes privados de Medicare Advantage, aunque en algunas regiones la mayoría de los beneficiarios de Medicare dependen de estos planes para pagar su atención.

A través de los incentivos, Medicare redistribuirá $316 millones de los hogares con peor desempeño entre los hogares con mejor desempeño. Medicare espera conservar otros $211 millones que de lo contrario habría pagado a hogares si el programa no existiera.

Los nuevos pagos aumentan otras presiones que enfrentan los hogares de Medicare y los programas estatales de Medicaid para disminuir los reingresos en los hospitales.

“Las instalaciones calificadas han estado trabajando para lograrlo y sabían que esto se avecinaba”, dijo Nicole Fallon, vicepresidenta de políticas de salud y servicios integrados de LeadingAge, una asociación de proveedores sin fines de lucro que prestan servicios vinculados al envejecimiento.

La American Health Care Association, un grupo comercial de hogares de adultos mayores, dijo en un comunicado que había apoyado el programa y que estaba satisfecha al ver que más de una cuarta parte de las instalaciones recibían bonificaciones.

Si bien la mayoría de los investigadores creen que se pueden reducir las readmisiones, algunos defensores de los consumidores temen que los hogares sean reacios a aceptar a residentes muy enfermos o a volver a hospitalizar a los pacientes incluso cuando necesiten atención médica.

“Puede terminar causando un gran dolor a los residentes que realmente necesitan ser hospitalizados”, dijo Patricia McGinnis, directora ejecutiva de California Advocates for Nursing Home Reform, con sede en San Francisco.

Fallon dijo que eventualmente Medicare podría penalizar a hogares que han hecho todo lo posible para evitar que el paciente regrese al hospital. Pero debido al diseño del programa del Congreso, Medicare todavía tendrá que castigar a un gran número de hogares.

“Siempre habrá ganadores y perdedores, incluso si hay progreso”, dijo Fallon. “¿En qué momento hemos logrado todo lo que podemos lograr?”

Mientras tanto, Medicare está buscando ampliar los incentivos financieros a otros tipos de proveedores. Desde 2016, ha estado evaluando bonificaciones de calidad y multas para las agencias de atención médica en el hogar en nueve estados. Richmond, el ejecutivo de un hogar, aplaudió ese tipo de expansión.

“Hay muchas personas en esta cadena” de instituciones que atienden a pacientes en diferentes etapas, dijo, “y todos tenemos que trabajar en la misma dirección”.

La editora de datos de KHN, Elizabeth Lucas, colaboró con este informe.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorial independiente de la Kaiser Family Foundation.

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